Дијагноза и третман на панкреатичен псевдоцист

Панкреатичен псевдоцист (ПК) е организиран кластер сок од панкреас, опкружен со гранулациони ткива, сместени во или околу панкреасот и што е резултат на панкреатитис или откажување на панкреасот. Псевдоцистите можат да бидат единечни и повеќекратни, големи и мали и можат да се развијат во внатрешноста или надвор од панкреасот. Повеќето псевдоцисти се поврзани со панкреасниот канал и содржат големи количини на дигестивни ензими. Wallsидовите на псевдоцисти се претставени со соседните ткива како што се стомакот, попречно дебелото црево, гастроинтестиналниот лигамент и панкреасот. Внатрешната обвивка на ПЦ е претставена со гранулација и фиброзно ткиво, отсуството на епителната обвивка го разликува компјутерот од вистинското цистично формирање на панкреасот.

Компјутерот може да се појави во 3 ситуации:

ПК може да се развие по напад на акутен панкреатитис во околу 10% од случаите 1.2. Некроза на перипанкреасните ткива може да достигне степен на ликвидација со последователна организација и формирање на псевдоцисти, кои можат да комуницираат со панкреасот. Алтернатива е појавата на псевдоцисти како резултат на масовна некроза на паренхимот, што може да доведе до целосен прекин на панкреасот, со масивен одлив на сок од панкреасот.
Кај пациенти со хроничен панкреатит, најчесто како резултат на злоупотреба на алкохол, формирањето на компјутер може да биде предизвикано од егзацербација на панкреатитис или прогресија на опструкција на панкреасот. Опструкцијата може да се развие или како резултат на строгост на каналот или кога се формира интрадуктивна пресметка од приклучоци за протеини. Зголемувањето на интрадуктивниот притисок може да предизвика истекување на сокот од панкреасот со негово акумулирање во прекареактивните ткива.
Досадна или продорен повреда може директно да го оштети панкреасниот канал, што доведува до формирање на компјутер.

Повеќето персонални компјутери се асимптоматски, но може да имаат различни клинички манифестации во зависност од големината и локацијата.

Зголемувањето на псевдоцистите може да предизвика болка во стомакот, опструкција на дуоденумот, крвните садови или жолчните канали. Може да се формираат фистули со соседните органи, плевралната празнина или перикардот.
Спонтана инфекција со формирање на апсцес.
Варењето на соседните крвни садови може да предизвика формирање на псевдо-аневризма, што може да предизвика нагло зголемување на големината на PK или крварење од гастроинтестиналниот тракт како резултат на крварење во каналот на панкреасот.
Панкреасните асцити и плеврит може да се формираат кога паузи на панкреасниот канал со формирање на фистула со абдоминална или градна празнина или кога прекин на компјутер.

Дијагноза на компјутер обично се прави со КТ или ултразвук. При изведување на дренажа (обично поверојатно е за терапевтски отколку дијагностички цели), значителното зголемување на нивото на амилаза во содржината на персоналните компјутери, како резултат на нејзината комуникација со системот на панкреасниот канал, е карактеристично за персоналните компјутери. Многу високо ниво на амилаза, обично над 1000, се наоѓа во течноста добиена како резултат на лапароцентеза или торакоцентеза кај панкреасните асцити или плеврит.

Алтернативни дијагностици

Првото прашање е дали постои можност акумулацијата на течности да биде цистична неоплазма или друг „псевдо-псевдоцист“. Цистична неоплазма третирана како компјутер може да предизвика сериозни компликации и може да го отежне извршувањето на последователна соодветна хируршка ресекција 5.6. Следниве наоди треба да предизвикаат загриженост дека инкапсулираниот состав на течности не е компјутер:

Нема историја или симптоми на акутен или хроничен панкреатит или траума.
Отсуство на придружни воспалителни промени во КТ.
Присуство на внатрешна септа во шуплината на цистата.

Иако високо ниво на амилаза во содржината на персонални компјутери како резултат на нејзиното здружување со протокот на панкреасот обично укажува на воспалителен компјутер, треба да остане високо ниво на сомнеж од ниту еден од тестовите не може да ја исклучи цистичната неоплазма. Многу други не-малигни заболувања можат да симулираат компјутер, како резултат на ова, неопходна е екстремна грижа за да се избегнат грешките во дијагнозата на 2.8.

Можно присуство на псевдо-аневризма

Следното прашање е дали е присутна псевдо-аневризма, компликација што се јавува кај околу 10% од пациентите со компјутер 9-11. Тешко, па дури и фатално крварење се јавува после ендоскопска дренажа ако пациентот не бил осомничен за постојна псевдо-аневризма. Освен ако прво не се изврши артериска емболизација, тогаш псевдо-аневризмата е апсолутна контраиндикација за ендоскопска интервенција. Три клинички знаци може да укажуваат на присуство на псевдо-аневризма:

Необјаснето гастро-интестинално крварење.
Неочекувано зголемување на големината на компјутерот.
Необјаснив пад на хематокрит.

Веруваме дека уредно извршениот, болус, динамичен КТ скен со рано сликање во артериската фаза треба да биде рутинска студија за сите пациенти сметани од кандидати за ендоскопска дренажа за откривање на псевдо-аневризма. Доплер скенирањето на абдоменот може да биде корисно, но има помала чувствителност. Ангиографијата е дефинитивен дијагностички тест и се повеќе се користи за емболизација на псевдо-аневризми со радиопојасна спирала или пена. Меѓу првите 57 пациенти упатени на ендоскопски третман на псевдоцисти до нашата установа, бевме во можност да дијагностицираме 5 псевдо-аневризми пред да изврши дренажа. Овие пациенти биле третирани преку мултидисциплинарен пристап, вклучително и амболизација или ресекција. Неодамна, внимателно изведовме ендоскопска дренажа по точна ангиографска амболизација кај пациенти кои не беа добри кандидати за хируршка ресекција.

Улогата на конзервативниот третман

Традиционалната обука за хирургија се заснова на класичната студија дека ПК присутните повеќе од 6 недели ретко се решаваат и по последователно наб obsудување даваат компликации во 50% од случаите. По 13 недели, не е забележана дополнителна резолуција и нивото на компликации нагло се зголеми. Хирургијата беше препорачана после 6-недела период на набудување за да се осигури дека самостојно решавање не се случи и да се даде време на созревање на theидовите на компјутер, дозволувајќи им на директна цистична ентеростомија со шиење. Овој пристап е широко прифатен од хирурзите и често се цитира од 15-18. Сепак, две други прегледи препорачуваат поконзервативен пристап на чекање и гледање кај пациент со утврден недостаток на цистична неоплазма, псевдо-аневризма или со повеќе од минимални симптоми. Ретроспективен преглед на 68 пациенти со компјутерски лекувани конзервативно покажа дека сериозни компликации се јавуваат кај 9% од случаите, од кои повеќето се јавуваат во првите 8 недели по дијагностицирањето. Компликациите вклучуваат формирање на псевдо-аневризми во 3х, перфорација во слободната абдоминална празнина во 2x и спонтано формирање на апсцес кај 1-ви пациент. Покрај тоа, 1/3 од пациентите биле подложени на изборна операција поради болка поврзана со зголемени цисти. Сепак, 43 пациенти (63%) покажале или спонтано решавање или отсуство на симптоми и компликации при просечно следење од 51 месец. Слични набудувања беа забележани во друга студија на 75 пациенти. Операцијата беше преземена само за силна болка во стомакот, компликации или прогресивно зголемување на големината на цистата. Според горенаведените индикации, 52% од пациентите биле подложени на операција, а останатите биле конзервативни. Кај пациентите од последната група, 60% имале целосна резолуција на циста до 1 година, а само еден имал компликации поврзани со ПК. Други пациенти во оваа група на симптоми немале, а ПК или опстојувала или постепено се намалила во големина. Невозможно е да се предвиди, врз основа на етиологија или КТ, во која пациентите ќе се појават целосна резолуција на ПЦ, но во целина, ПК кај пациенти во конзервативната група за третман беше помала во големина отколку кај пациенти кои бараат хируршки третман. Детален опис на анатомијата на панкреасниот канал, што може да помогне во предвидување на развојот на болеста, не е даден во ниту една од овие студии.

Опции за дренажа

Во минатото, кога дренажата стана неопходна поради компликации или не излечиви симптоми поврзани со компјутер, хируршката дренажа остана единствениот третман. Во моментов, постојат уште две опции за третман, кои станаа се повеќе популарни: перкутана и ендоскопска дренажа. Останатата контроверзија останува прашањето кој од овие методи треба да му се понуди на пациентот како почетен вид на терапија. Во моментов нема рандомизирани компаративни студии за двата метода, а лекарите го користат оној што го знаат најдобро. Недостаток на перкутана дренажа е продолжено присуство на катетерот и можно формирање на надворешна фистула.
Внатрешна хируршка дренажа. Повеќето хирурзи, ако е можно, ја користат внатрешната дренажна техника, чија техника зависи од локализацијата на псевдоцистите:

Цисто-гастро или дуоденостомија при лемење циста со стомак или дуоденум.
Цистејенуномијата може да се користи со други анатомски опции.
Панкреатичната опашка ПК може да се отстрани со ресекција; папилосфинктеротомијата е често неопходна во овие услови.

Пријавениот степен на компликации на внатрешна дренажа е приближно 15% со стапка на смртност од помалку од 5%. Нивото на постоперативна релапс е околу 10% 22-26. Ако постои опструкција на главниот канал на панкреасот под нивото на анастомозата, некои хирурзи претпочитаат ресекција на ПЦ, наместо внатрешна дренажа во обид да се минимизира стапката на релапс.
Надворешна хируршка дренажа може да биде неопходна ако не е можно да се создаде внатрешна анастомоза. Надворешните фистули на панкреасот се чест исход на овој пристап.
Трансдермална дренажа на катетер. Трансдермалната дренажа на катетер е исто толку ефикасна како и хируршката дренажа во дренажата и затворањето на стерилни и заразени цисти 28-30. Неопходно е да се одржи патентноста на катетерот со внимателно наводнување. Катетерот се остава додека нивото на празнење не се намали на 5-10 ml. на ден Во една студија на 52 пациенти, просечниот период на дренажа бил 42 дена. Ако не се случи такво намалување на нивото на празнење, тогаш може да биде корисно назначувањето на октреотид (50-200 мг. Субкутано, на секои 8 часа). Контролното CT скенирање треба да се изврши при намалување на количината на празнење за да бидете сигурни дека катетерот не е поместен од шуплината на компјутер. Главната компликација на оваа постапка е пенетрација низ катетерот на инфекција, што во една студија се случи кај половина од пациентите. Не е познато дали треба да се спречи опструкција на главниот панкреасниот канал од изведување на перкутана дренажа.
Ендоскопски пристап. Бројни извештаи потврдуваат високо ниво на ефикасност на ендоскопска цисто-гастро (ЕКГ) и цистична дуоденостомија (ECD). ECD е процедура на избор заради поголема безбедност, полесно постигнување на нормален пристап кон циста за време на одводнување и поголем интерес за дуоденум од стомак во повеќето случаи на персонален компјутер. Нивото на резолуција на компјутер со ендоскопски третман варира од 65 до 89%. Главните компликации на ендоскопска дренажа се крварењето (што, според својата сериозност, бара хируршки третман во најмногу 5% од случаите), ретроперитонеална перфорација, инфекција и неуспех за решавање на компјутер. Смртноста поврзана со оваа постапка е практично отсутна со стапка на релапс од 6-18%. Бројот на случаи на перфорација или крварење може да се минимизира со откривање на компјутер пред ендоскопска пункција. Ние претпочитаме откривање на компјутер со ендоскопска пункција, иако зголемувањето на популарноста на ендоскопскиот ултразвук може да ја направи оваа техника прифатлива алтернатива.

Улогата на ендоскопски ултразвук

Популарноста на ендоскопскиот ултразвук во дијагнозата на панкреасните псевдоцисти во моментот расте, се должи на фактот дека оваа техника ви овозможува да ја препознаете комплексната структура на идовите и содржината на компјутер. Во комбинација со биопсија на аспирација, може да помогне во диференцијалната дијагноза на компјутер и цистична неоплазма. Присуството на добро диференцирани септи, ехогеничен муцин и волуметриски формации укажува на цистична неоплазма за која е потребна ресекција, а не одводнување. Како што споменавме погоре, ендоскопскиот ултразвук може да помогне во изборот на место за пункција за псевдоцисти - да се исклучи присуството на големи вени или артерии во одводната област. Така, во теорија, оваа техника може да има предност да го намали ризикот од крварење и перфорација, иако тоа не е докажано во контролирани испитувања.

Присуство на некроза на панкреасот

Веруваме дека најважното прашање од кое зависи одлуката за употреба на ендоскопска, хируршка или радиолошка дренажа е дали има знаци на компјутер поврзани со панкреасна некроза, што го утврдува КТ со дополнителен контраст. Присуството на густи подмножества, дендрит и присуство на некротични области на панкреасот паренхим може да укаже на тоа дека може да има значителна количина мртво ткиво. Одлуката за примена на трансмуралниот пристап зависи од тоа како изгледа организирано некрозата. Инфективни компликации се чести со употреба на ендоскопска и радиолошка дренажа во овие услови. Иако повеќето компликации кои произлегуваат од ендоскопска дренажа може да се третираат ендоскопски од страна на искусен специјалист, неуспехот да се препознае некроза, што резултира во несоодветна дренажа / миење на некротичниот фокус, може да доведе до сериозни инфективни компликации до смрт. Така, присуството на панкреасна некроза треба да послужи како значајна причина за сомнеж во спроведувањето на ендоскопска дренажа, иако не ги исклучува нејзините обиди. Хируршката дренажа овозможува компјутерско испитување да извлече некротичен дендритис и да постигне целосна евакуација на содржината пред да се примени анастомозата. Ендоскопски пристап со трансмурална пункција овозможува назогастрична лаважа, дилатација на дупка со воведување на неколку стенти и може да биде алтернатива за операцијата кај внимателно избрани пациенти во специјални центри. Проблемите што можат да се појават се илустрирани во извештајот на 11 пациенти кои биле подложени на ендоскопска дренажа за овој вид циста (дефинирана како „организирана некроза на панкреасот“). Користејќи агресивни ендоскопски техники, успех беше постигнат кај 9 пациенти. Беа потребни повеќе процедури со стапка на компликација од 50%, иако повеќето од нив беа ендоскопски третирани.

Присуство на апсцес на панкреасот

Ограничена акумулација на гној внатре или во близина на панкреасот традиционално е опишана како заразен псевдоцист, состојба која бара навремено отворање и одводнување.Неодамна, ендоскопска дренажа се користеше кај група пациенти со висок степен на оперативен ризик заради присуство на системски компликации на панкреатитис. Важни фактори се соодветната дренажа, потребата да се елиминира опструкцијата на одливот и вредната обука и набудување на пациентот. Оттогаш претпочитаме трансмурален пристап кон дренажа на апсцесот тоа овозможува понатамошно одводнување на каналниот цистостеростомија, вметнување на назогастричен катетер за наводнување и повеќекратни стенти за да се спречат потешкотии поврзани со недоволна функција на катетер и преостаната содржина.

Препорачан пристап

Во моментов, препорачуваме активна тактика кај пациенти со персонален компјутер што се појави како компликација на хроничен или акутен панкреатит со присуство на симптоми и времетраење на компјутер најмалку 4 недели. Вршиме HRCP кога сметаме дека пациентот е кандидат за обична ендоскопска дренажа. За време на ендоскопија, мора да се исклучи портална хипертензија и опструктивна евакуација од желудникот. RCP се изведува за откривање на знаци на компресија на билијарното дрво, особено во смрека, покачени хепатални индекси. Панкреатографијата е неопходна кај сите пациенти за да се идентификува основната опструкција на панкреасот. Често се откриваат непредвидени стриктури и калкули на панкреасниот канал, може да се појави и стриктура предизвикана од малиген тумор. Затоа што ендоскопската дренажа може да се изврши и преку трансмурална пункција и со вонбстраносно поставување на стенти; панкреатограмот е многу важен за избор помеѓу овие две можности. Ендоскопскиот ултразвук може да биде корисен при диференцијална дијагностика со цистични панкреасни лезии и дренажа на компјутер, иако не се користи рутински. Пациентите со големи, постојани или проширувачки персонални компјутери честопати покажуваат сериозно оштетување на панкреасниот канал, што ја одредува потребата и видот на користениот третман. Според нашето искуство, опструкцијата на панкреасниот канал и нејзините целосни стриктури се чести кај оваа група на пациенти и истите не се решени по решавање на псевдоцистот. Спротивно на тоа, истекување од периферните гранки се затвора по ендоскопски третман што доведува до резолуција на циста.

Во нашата пракса, ние продолжуваме конзервативен третман, ако е можно, со недопрен панкреасниот канал до опашката и отсуство на комуникација со компјутер. Ако пациентот е конзервативен, тогаш големината на ПК може да се контролира по 3-6 месеци интервал со КТ на абдоминалната празнина. Новите симптоми како болка во стомакот, треска и треска треба да се проценат веднаш. Радиолошката дренажа треба да биде безбедна во овие услови. панкреасната фистула е малку веројатно да се формира. Сепак, недостаток е продолжено одводнување со катетер.
Вршење пункција под радиолошка контрола треба да се избегне со опструкција на каналот, повеќекратни цисти и некроза.
Псевдоцист поврзан со панкреасниот канал, особено ако се наоѓа далеку од theидот на желудникот или дуоденумот и помалку од 6 мм, подобро се третира со пропапиларна дренажа.
Трансмуралната дренажа се изведува со целосна опструкција на панкреасниот канал или големини на компјутер поголема од 6 мм, што ја прави нејзината резолуција кога се користи само транс-капиларна дренажа помала веројатност. Ендоскопскиот третман е можен со блиско разредување на персоналниот компјутер и цревниот лумен, што е одредено со КТ или ендоскопски ултразвук.
Тешко оштетување на панкреасниот канал, што доведува до неполнување на панкреасната опашка, може да одговори на транс-капиларна дренажа, иако трансмуралната дренажа треба да се изврши со голема циста.
Агресивен пристап, било хируршки со дебридимент или екстензивно ендоскопско одводнување и лаважа, треба да се користи во присуство на некроза.

Апстракт на научен напис во медицината и здравството, автор на научен труд - Шасни А. Т.

Написот ги потенцира прашањата за епидемиологија, етиологија, дијагностицирање и третман на псевдоцисти на панкреасот, ја претставува применливата класификација на болеста. Утврдено е дека дијагностичката програма за оваа патологија треба да вклучува употреба на современи методи на инструментално истражување (ултразвук, компјутерска томографија, магнетна резонанца, холангиопанкреатографија, ендоскопска ретроградна папилохолангиографија, како и биохемиска и цитолошка анализа на содржината на циста). Значително внимание се посветува на хируршките методи на лекување, особено минимално инвазивните технологии. Врз основа на литературните податоци и сопственото искуство во лекување на 300 пациенти, утврдени се предностите и недостатоците на различните интервенции за оваа патологија, формулирани се индикации за хируршки третман. Прикажано е дека лапароскопските операции се ветувачка насока во третманот на пациенти со хроничен панкреатитис со псевдоцисти.

Илустрирани се прашањата за епидемиологија, етиологија, дијагностика и третман на псевдоцисти на панкреасот, презентирани се применети класификации на болеста. Откриено е дека дијагностичката програма во случај на оваа патологија треба да обезбеди употреба на современи инструментални методи на испитување (ултразвучна истрага, компјутерска томографија, магнето-резонантна томографија, холангиопанкреатографија, ендоскопска ретроградна папилохолангиографија, како и биохемиска и цитолошка анализа на содржината на циста) Особено внимание е посветено на оперативните методи на лекување, особено на мини-инвазивните технологии.Основајќи се на податоците за литературата и сопственото искуство на 300 пациенти оперативен третман, предности и недостатоци на разни интервенции во случај на оваа патологија, утврдени се, индикации за се формулира оперативен третман.Лепароскопиите се покажаа како перспективен курс во третманот на пациенти со хроничен панкреатитис придружени со псевдоцисти.

Текстот на научната работа на тема „Псевдоцисти на панкреасот: дијагноза, третман“

ПОМОШ ЗА ПРАКТИЧКО ДОКТОР

Псевдоцисти на панкреасот: Дијагноза,

УЕ „Витебск државен медицински универзитет“, Регионален научен и практичен центар „Хирургија на болести на црниот дроб и панкреасот“,

Клучни зборови: панкреас, панкреатитис, псевдоцист, ендоскопска хирургија

Илустрирани се прашањата за епидемиологија, етиологија, дијагностика и третман на псевдоцисти на панкреасот, презентирани се применети класификации на болеста. Откриено е дека дијагностичката програма во случај на оваа патологија треба да обезбеди употреба на современи инструментални методи на испитување (ултразвучна истрага, компјутерска томографија, магнето-резонантна томографија, холангиопанкреатографија, ендоскопска ретроградна папилохолангиографија, како и биохемиска и цитолошка анализа на содржината на циста) Особено внимание е посветено на оперативните методи на лекување, особено на мини-инвазивните технологии.Основајќи се на податоците за литературата и сопственото искуство на 300 пациенти оперативен третман, предности и недостатоци на разни интервенции во случај на оваа патологија, утврдени се индикации за оперативно третманот е формулиран.Лепароскопиите се покажаа како перспективен курс во третманот на пациенти со хроничен панкреатитис придружени со псевдоцисти.

Клучни зборови: панкреас, панкреатитис, псевдоцист, третман на псевдоцисти, ендоскопска хирургија

Цисти на панкреасот припаѓаат на голема и разновидна група на заболувања на панкреасот и се компликации на акутен или хроничен панкреатит. Зачестеноста на појава на псевдоцисти и кај акутен и во хроничен панкреатит е проучена во голем број на студии. Роднина

Значителен дел од псевдоцисти зависи од дијагностички методи. Акутен панкреатит е комплициран од циста во 5-19,4% од случаите, во тешки форми на деструктивен панкреатитис - до 50% од случаите. Во случај на повреда на панкреасот, цисти се јавуваат кај 20-30% од жртвите, а панкреасните псевдоцисти во форма на компликации на хроничен панкреатитис се јавуваат во 20-40% од случаите. Други намени

Резултатите покажале дека примарниот хроничен алкохолен панкреатитис му претходи на развој на панкреасот псевдоцисти кај 56-70% од пациентите. Покрај тоа, во 6-36% од случаите, цисти се јавуваат со билијарен панкреатитис, 3-8% по хируршка интервенција или повреди, а кај 6-20%, нивната причина не е откриена. Псевдоцистите, пак, можат самите да предизвикаат тешки компликации (крварење, супурација, перфорација), кои се развиваат кај 25% од пациентите. И покрај подобрувањето на хируршката тактика, воведувањето на современи методи на интензивна терапија во пракса, смртноста кај панкреасните цисти е 27-42%, а во случај на сепса, крварење и перфорација достигнува 40-60% 2, 3.

Во моментов, се забележува зголемување на зачестеноста на акутен деструктивен и хроничен панкреатит, а заради подобрување и поширока застапеност на современи методи на дијагностичко испитување, квантитативното ниво на псевдоцисти постојано се зголемува. Хируршката тактика и изборот на методот на лекување се предмет на дискусија. Затоа, потрагата по индивидуален хируршки пристап за цисти на панкреасот е природна, во зависност од нивната етиологија, локализација, поврзаност со системот на панкреасниот канал и присуството на компликации. Со оглед на ова, прашањата за хируршки третман на панкреасните цисти бараат понатамошно испитување со цел да се развијат најсоодветни тактики и да се избере рационална интервенција, со што се утврдува релевантноста на овој проблем.

Според изјавата на М. Кали и В. Мејерс, што се совпаѓа со мислењето на многу експерти, „Хируршка

"продолжува да биде стандард во третманот на симптоми и компликации на акутни акумулации на течности, панкреатични псевдоцисти и апсцеси". Хируршката тактика се формира врз основа на класификацијата на болеста, која, пак, ја искажува М.Сарнер “. треба да одговори на три прашања: што не е во ред? што се случи што може да се направи? “ Предложени се неколку класификации на панкреасните псевдоцисти.

Класификацијата донесена во Атланта разликува четири варијанти на патолошкиот процес:

1) акутна акумулација на течност во раниот период на акутен панкреатитис со недостаток на идот на грануломатозно или фиброзно ткиво,

2) акутни псевдоцисти - шуплина опкружена со влакнести или грануломатозни ткива, што е последица на панкреатитис или траума,

3) хронични псевдоцисти кои се резултат на хроничен панкреатитис и без претходна епизода на акутен панкреатит,

4) апсцес на панкреасот, интра-абдоминална акумулација на гној во близина на панкреасот со или без некроза што е резултат на акутен или хроничен панкреатитис или траума.

Друг систем за класификација, предложен во 1991 година од А. Д'Егидио и М. Шејн, е заснован и го зема предвид присуството и степенот на комуникација на системот на панкреасниот канал со празнината на псевдоцисти

1) акутни цисти на позадината на непроменет главен канал на панкреасот,

2) цисти кои произлегуваат против позадината на хроничен панкреатитис со чести протококоцистични пораки, но без стриктури по главниот канал на панкреасот,

3) хронични цисти во комбинација со

бруто промени во главниот канал на панкреасот, особено со стриктури по главниот канал на панкреасот.

W. Nealon и E. Walser ги класифицираат панкреасните псевдоцисти според анатомијата на каналите и присуството или отсуството на врска со празнината на псевдоцисти. Целта на оваа класификација беше да предложи основни принципи за соодветно лекување на панкреасот псевдоцисти.

Дијагностичкиот алгоритам за панкреасни псевдоцисти вклучува ултразвук, компјутерска томографија, магнетна резонанца, холангиопанкреатографија, ендоскопска ретроградна папилохолангиографија и студија на содржината на цистата биохемиски и цитолошки. Според класификацијата на Атлантија, псевдоциста се карактеризира со присуство на wallид од фиброзно или грануломатозно ткиво, додека акутна акумулација на течност не. Но, присуството на знаци на супурација, области на некроза, запранувачи го прави морфолошкото оценување не секогаш информативно, затоа, дијагнозата треба да одговара на клиничката состојба на пациентот 9, 10.

Од овие дијагностички методи, ултразвукот е најприфатлив, ефтин и неинвазивен. Оваа студија треба да се изврши како прв чекор во дијагнозата на панкреасните цисти. Дијагностичката чувствителност на методот е 88-100% и специфичноста е 92-100%, но резултатот во голема мерка зависи од искуството и квалификацијата на лекарот. Под контрола на ултразвук, пункциите на цистичните формации се изведуваат со последователно испитување на содржината, сепак, сè додека

Сл. 1. Ултразвук. Циста на панкреасот

инвазивни методи, потребно е да се користи доплерографија во боја за да се визуелизираат крвните садови лоцирани веднаш до псевдоцистот или во неговиот ид.

Се верува дека компјутерската томографија е задолжителна студија за дијагностицирање на псевдоцисти. Методот ви овозможува да ја одредите локацијата на псевдоцистите, дебелината на нејзиниот wallид, присуството на некроза, секвеери, септа и односот на псевдоцисти на крвните садови во внатрешноста на фокуси. Компјутерската томографија има голема чувствителност - 82-100%, специфичност - 98% и точност - 88-94% 11, 12.

Еден од најважните методи на истражување е ретрограден панкреас

Сл. 2. КТ. Циста на главата на панкреасот.

Сл. 3. Ретроградна вирсунгографија.

холангиографија (RPCH). RPHG дава увид во анатомијата на панкреасните и жолчните канали и помага во класифицирањето на панкреасните псевдоцисти. Иако RPCH дава помалку информации за големината на цистата, нејзината локација, околните ткива, поврзаноста на псевдоцистата со панкреасот.

Сл. 4. MRPHG. Циста на главата на панкреасот.

идентификувано во 40-69% и тоа, пак, може да ја промени тактиката на лекување, на пример, користете транспапиларна дренажа. Студиите покажаа дека кај 62-80% од пациентите има ретроградно полнење на псевдоцистот со контраст, односно докажано е врската на празнината на цистата со панкреасот. Исто така, многу важна точка е дијагнозата на стриктури на панкреасниот канал, што е често причина за развој на псевдоцисти. За возврат, ретроградна контраст на жолчните канали и панкреасните канали може да доведе до сериозни компликации, како што се холангитис, панкреатитис и инфекција на циста.

Во моментов, повеќе се претпочитаат магнетната резонанца панкреатохлангиографија (MRPC). Методот не е инвазивен, има значително пониска стапка на компликација од RPHG, а исто така зависи помалку од специјалистички квалификации од ултразвук, а чувствителноста на MRPC е 70-92%. Многу автори на MRPC се нарекуваат „златен стандард“ на истражување и веруваат дека во иднина, со развој на МРИ технологија, методот ќе ги замени инвазивните агресивни процедури.

Ефективноста на конзервативниот третман кај пациенти со псевдоцисти се многу, многу ниски 2, 14, 15. Многу хирурзи се потпираат на ресорпција на цисти под дејство на антиинфламаторна терапија, меѓутоа ова е повеќе точно за акутна акумулација на течности кај пациенти како резултат на акутен деструктивен панкреатитис 2, 16.

С. Мекниес и сор. откриле дека повеќе од половина од акутните кластери на панкреасот се склони кон спонтани

до решението. Затоа, пункциите и перкутаната дренажа се препорачуваат само со зголемување на обемот на акумулации на течности (според ултразвук или студии на КТ), со појава на болка или знаци на компресија на шупливите органи со зголемена формација на течности. Веројатноста за спонтано разрешување на циста варира од 8% до 85%, во зависност од етиологијата, локацијата и што е најважно, од големината на псевдоциста. Без хируршки третман, псевдоцистите можат спонтано да исчезнат во рок од 46 недели по епизодата на акутен панкреатит. Кај хроничен панкреатитис, спонтаната резолуција на циста се јавува исклучително ретко поради целосно формиран wallид, со исклучок на ретки случаи на нивно пробивање во шупливиот орган или жолчниот канал 18, 19, 20. Според А. Варшава и Д. Ратнер, псевдоциста е малку веројатно да се реши спонтано:

- ако нападот трае повеќе од 6 недели,

- со хроничен панкреатитис,

- во присуство на аномалија или структура на панкреасниот канал (со исклучок на комуникација со псевдоциста),

- ако псевдоцистот е опкружен со дебел wallид.

Како што е наведено погоре, можното само-заздравување е одредено од големината на псевдоцистите: цистите поголеми од 6 см скоро никогаш не се елиминираат без хируршка интервенција, а, според некои извештаи, псевдоцистите поголеми од 4 см лоцирани екстрапанкреативно придонесуваат за постојаност на клиниката и развој на компликации.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

цистична празнина или во луменот на гастроинтестиналниот тракт. Условите за изведување на итни операции против позадината на акутна компликација се технички многу потешки, а радикализмот е многу помалку. Исто така, цистичното формирање на панкреасот, всушност, може да испадне како цистичен тумор или циста со малигнитет.

Според повеќето автори 6, 18, 22, 23, индикациите за хируршка интервенција со псевдоцисти се:

Компликации на псевдоциста (доволно е еден критериум):

- компресија на големи садови (клинички или според КТ),

- стеноза на желудникот или дуоденумот,

- стеноза на заеднички жолчен канал,

- крварење во псевдоцист,

Симптоми на панкреас псевдоцист:

- гадење и повраќање,

- крварење од горниот гастроинтестинален тракт.

Асимптоматски панкреатични псевдо-цисти:

- псевдоцисти повеќе од 5 см, не менувајќи во големина и траат повеќе од 6 недели,

- дијаметар поголем од 4 см, лоциран екстрапанкреативно кај пациенти со хроничен панкреатитис на алкохолна етиологија,

- сомневање за малигнитет.

Имајќи формулирани индикации за хируршки третман, се приближивме кон следниве важни прашања: кои методи на хирургија

радија и во кои термини треба да се користат за псевдоцисти и акутни акумулации на течност, кој е методот на избор - традиционална хирургија или минимално инвазивна хирургија? Во голема мерка, времето на интервенцијата е одредено од фазата на диференцијација на панкреасот псевдоциста и нејзините wallsидови. Колку повеќе се формираат циста и неговиот wallид, толку повеќе можности има да се изврши радикална интервенција 2, 24, 25. Сепак, времетраењето на постоењето на циста е тешко да се утврди, а со формирање на цисти тешко е да се предвиди развој на компликации и поврзаност со дукталниот систем. Во овој случај, големо место се дава на спроведување на минимално инвазивни методи на хирургија како фаза на лекување или негова крајна варијанта. Различни методи на пункција, катетеризација изведена под контрола на ултразвук и компјутерска томографија, како и лапароскопски интервенции, во моментов имаат голем број приврзаници и се сметаат за алтернатива на традиционалната хирургија 1, 26. Сепак, според наше мислење, најпрво треба да се земат предвид методите на традиционална лапаротомија операција.

И покрај развојот на минимално инвазивни технологии и понатамошниот развој на КТ и ултразвук, операцијата е сè уште главниот метод во третманот на пациенти со панкреасни псевдоцисти 27, 28, 29.

Хируршки третман вклучува внатрешна и надворешна дренажа, методи на ресекција. Хируршкиот пристап е индициран кај пациенти: а) со комплицирани псевдоцисти, односно заразени и некротични, б) со псевдоцисти поврзани со стриктура или дилатација на каналот, в) со сомнителна цистична неоплазија, г) со комбинација на псевдоцисти и жолчка стеноза начини, д) со компликации, како што се компресија на желудникот или дуоденумот, перфорација

токи-токи и крварење поради ерозија на артериите или псевдо-аневризми. Времето на операцијата зависи од созревањето на theидот на циста. Кај хроничен панкреатитис, псевдоцистите можат да се оперираат без одложување, според претпоставката дека созревањето на wallидот на циста веќе се случило и со тоа може да се спротивстави на шевовите, додека оптималниот тајминг за акутни или трауматски псевдоцисти е потежок 1, 20.

Надворешната дренажа е индицирана за незрели цисти со заразена содржина и пукање цисти. Ова скоро никогаш не се однесува на пациенти со хроничен панкреатитис, освен ако панкреасната циста не се развие по здружениот напад на деструктивен панкреатитис. Се верува дека индикациите за надворешно одводнување на панкреасните цисти се јавуваат кај 25-30% од пациентите со супурација и во присуство на повеќекратна секвестрација во шуплината. Една од главните недостатоци на ваквите операции е голема веројатност за развој на долго постоечки надворешен панкреас и гноен фистули. Фреквенцијата на овие компликации може да достигне 10-30% 2, 19.

Внатрешната дренажа е метод на избор за некомплицирани зрели псевдоцисти. Во зависност од топографската анатомија, псевдоцистогастротомија е изводлива за цисти директно во непосредна близина на задниот wallид на желудникот. Мали (15 см) цисти, погодни за псевдоцисти-нестомија. Постои контрадикторност во врска со тоа дали резултатите од псевдоцистегастростомија и псевдоцистивдуоденостомија се еквивалентни. Псевдо-цистогастростомијата, наводно, е поедноставна, побрза и помалку склона кон заразни компликации.

операција, но има тенденција на почеста крварење на гастроинтестиналниот дел од горниот гастроинтестиналниот тракт. Псевдо-цистејуностомија се чини дека е попопуларна, а резултатите се малку подобри отколку со псевдоцистегастростостомија. K. Newell et al. Не најдов значителна разлика во бројот на рецидиви на циста или морталитет помеѓу цистогастро и цистоиностомија, но времетраењето на операцијата и загубата на крв беа помалку по цистогастростомијата.

Релативна контраиндикација за вршење внатрешна дренажа е инфекција на содржината на циста, деструктивен процес во панкреасот, крварење во шуплината на цистата или дуоденумот и неформирана капсула на циста. Распространетата употреба на цистиодигестивни анастомози е ограничена од опасност од развој на постоперативни компликации: инсуфициенција на анастомотични конци, егзацербација на панкреатитис, арозивно крварење. Во раниот постоперативен период, особено кај псевдоцисти со знаци на воспаление, се развива анастомотичен едем, што доведува до недоволен ефект на дренажа со развој на несолвентност или рецедив на циста во иднина, затоа, постојат препораки за комбинирање на примена на анастомоза со различни опции за надворешно одводнување.

Ресекција е алтернативна постапка за внатрешно одводнување кај хронични псевдоцисти и индикации за тоа вклучуваат: хроничен панкреатитис, повеќекратни цисти, гастроинтестинално крварење од псевдоануризми, опструкција на вообичаениот жолчен канал или дуоденум и неможност да се исцеди псевдоциста. Ресекција се изведува на различни начини, вклучително и делумна левострана или десна страна на панкреатектомија (операција

Whipple, панкреатикодуоденектомија со зачувување на пилорусот, операција Бегер или Фреј). Ресекцијата на телото и опашката на панкреасот заедно со циста се препорачува за цисти лоцирани во дисталната половина од панкреасот, за мулти-коморни цисти, за сомнителна малигност на циста и за пациенти со релапси по дренажа на циста (Слика 5, видете вметнете во боја). Ресекција на дисталниот панкреас доведува до губење на значителен дел од органот, што може да предизвика развој на дијабетес мелитус или панкреасна инсуфициенција.

Работата на изолирана цистектомија е изводлива во единечни набудувања со екстрапанкреатично лоцирани мали псевдоцисти. Комплексноста на ваквите операции е потребата да се оддели theидот на псевдоциста од соседните органи и од површината на панкреасот.

Размислете за можностите на минимално инвазивни методи. И, дали сега можат да ја заменат традиционалната хирургија? Кои минимално инвазивни интервенции се цврсто вклучени во арсеналот на хирурзите во третманот на хроничен панкреатитис и неговите компликации?

Еден од методите за ендоскопска панкреасна декомпресија е ендоскопска папилототомија или вирсунготмија со ендоскопска дренажа 32, 33. Целта е да се создаде врска помеѓу празнината на псевдоцистикот и гастроинтестиналниот тракт. Различни опции за создавање анастомоза се постигнуваат или transpapillary или transmural. Ако циста комуницира со панкреасниот канал, тогаш транспапиларната дренажа станува метод за избор. Пред-изведена сфинктеротомија и канулација преку каналот на цистата, потоа по должината на проводникот

инсталиран е пластичен стент 19, 34. Со знаци на зачувување на цистата, присуство на некротични маси, катетерот дополнително се вметнува во празнината на цистата преку носот за аспирација и миење. Во просек, според авторите, стентот е до 4,4 месеци (со регресија на циста), а замената на стент се изведува после 6-8 седмици 35, 36, 37. Методот е многу ветувачки за третман на пациенти со примарен панкреатитис, бидејќи го намалува хипертензија на панкреасниот канал. Сепак, транспапиларната дренажа има компликации, како што се миграцијата на стенти и во дисталните и во проксималните насоки, егзацербација на панкреатитис, отстранување на стент и, како последица на тоа, релапс на циста. Истражувањата покажаа дека уништувањето на стенти се јавува кај 50% од пациентите 6 недели по инсталацијата. Постојат извештаи за прогресија на патолошки промени во панкреасот и каналите со долг стент. Потоа, од 8-26% од пациентите кои биле подложени на стентирање биле оперирани со традиционалниот метод 25, 34.

Трансмуралната дренажа се користи со псевдоциста чиј wallид е близу до theидот на желудникот или дуоденумот, или капсулата е исто така нивниот wallид. Наведената локализација се дијагностицира со компјутерска томографија, ултразвук или ендоскопско испитување, во кое јасно е утврдено местото на цистично испуштање во луменот на органите. Преку ендоскоп се врши пункција на циста и аспирација на содржината, потоа се формира дупка во theидот на желудникот и циста со игла папилотом. Шуплината на цистата се исцеди со катетер, кој се отстранува откако цистата е целосно испразнета. Може да извршите транспапиларна или трансмурална дренажа во 92% и 100% случаи.

чаеви, соодветно 37, 39.

Најчестите и сериозни компликации на трансмуралната дренажа се интензивно крварење од theидот на желудникот или дуоденумот. Тие бараат итна операција. Опишани се и случаи на перфорација на желудникот и неуспешна дренажа 9, 26, 37. Поволна прогноза по дренажа на псевдоциста се проценува од 66% до 81%. Анализирајќи ги различните пораки за употреба на ендоскопска дренажа, следниве услови може да се формулираат за нивно спроведување 6, 10, 19, 39:

1. Растојанието од псевдоциста до wallидот на дигестивниот тракт е помало од 1 см,

2. Пристап во зоната на максимална конвексност на псевдоцисти до соседниот wallид,

3. Големина поголема од 5 см, цревна компресија, единечна циста, сегмент поврзан со панкреасниот канал,

4. Зрела циста, доколку е можно пред транспапиларен пристап, вршење на панкреатографија,

5. Скрининг за распаѓање кај псевдоцист,

6. Неефективноста на конзервативниот третман, времетраењето на болеста е повеќе од 4 недели,

7. Неоплазмата и псевдо-аневризмата треба да бидат исклучени.

Според Е. Росо, кој извршил анализа на ендоскопска дренажа на псевдоцисти на трансмурална и транспапиларна кај 466 пациенти, стапката на компликација била 13,3%, рецидив на циста проследено со хируршки третман бил забележан кај 15,4%.

Одводнување на псевдоцисти, акутни акумулации на течност, акутни цисти под контрола на ултразвук или КТ е друга област на лекување што се смета за алтернатива на традиционалната хирургија. И ако ендоскопски

Бидејќи не се користи толку често во клиниките на нашата земја, постапките за дијагностицирање и третман под контрола на ултразвук се цврсто вклучени во арсеналот на медицински мерки во многу медицински установи. Перкутана дренажа подразбира надворешна локација на катетерот, дренажата се изведува преку игла-водичот 7 - 12 Б „свинска опашка“ или ставете дренажни цевки 14 - 16 B. Се користи и дренажа преку специјален трокар. Покрај тоа, постојат можни опции за одводнување низ желудникот, преку дуоденумот, трансхепатично, трансперитонеално и ретроперитонеално. Забележани се одредени обрасци при употреба на перкутана дренажа. Така, според неколку автори, продолжената употреба на катетер (повеќе од 6-7 недели) доведува до неефикасност на методот во 16% од случаите, релапс во 7% од случаите и бројот на компликации достигнува 18%. Друг важен аспект е неефикасноста на методот на трансдермална дренажа кај пациенти со хроничен панкреатитис, особено кога псевдоцистите се поврзани со системот на канали 3, 7. Според податоците на К Хеле е! а1. , позитивен ефект се постигнува не почесто од 42% од набудувањата, но според мислењето на б. Ои11о, кај пациенти со хроничен панкреатитис, псевдоцистите не подлежат на интервенции на пункција и дренажа. Многу автори ја заменуваат постапката за дренажа со повторени пункции на сина игла со аспирација на содржината на циста, со што се избегнуваат компликациите поврзани директно со катетерот, имено инфекција, оклузија на катетер, воспалителни промени на кожата во одводната зона. Тешки компликации вклучуваат истекување на канал на функција или дислокација на катетерот со содржината на псевдоцистот што влегува во абдоминалната празнина. И покрај указот

Овие компликации, методот на перкутана пункција и дренажа на псевдоцистата како исход на акутен панкреатитис може да се смета за тековната постапка на селекција.

Лапароскопската хирургија за псевдоцисти, исто така, може да се припише на насоката на минимално инвазивна хирургија 41, 42. Искуството со лапароскопска цистогастростомија и псевдоцистејјуностомија е ограничено. Опишани се три главни варијанти на лапароскопска варијанта на внатрешна дренажа: интрамурална цистогастростромија, предна цистогастростомија и задна цистогастростростемија 13, 18. Првите два методи често се користат. Во првиот случај, трокарите се воведуваат во луменот на желудникот и задниот wallид се сече со коагулатор, проследено со формирање на анастомоза. Со предна цистогастростомија се изведува гастроотомија и преку задниот wallид на желудникот се формира и анастомоза. И во двата метода се користат степлери, но цистејунустомијата ретко се користи и има малку докази за неговата ефикасност во литературата. Предностите на лапароскопските интервенции се брза рехабилитација и краток престој во болница. Истражувачите забележуваат и компликации на овој метод: егзацербација на панкреатитис, крварење од анастомотичната зона. Во клиниката, ваквите хируршки интервенции, се разбира, бараат специјализирани центри, високо-технолошка опрема и алатки. Сумирајќи ја примената на минимално инвазивни интервенции во светската пракса, треба да се напомене дека иако е насобрано значително искуство, сè уште нема податоци за долгорочни резултати (особено лапароскопски операции), неколку компаративни резултати на различни методи на лекување и традиционални хирурзи

оперативни операции. Сепак, се прават обиди за стандардизирање на методите, развој на сведоштва и контраиндикации. Значи, во протоколите на Американското здружение за гастроинтестинална ендоскопија, се рефлектираат следниве одредби:

1. Во моментов, не постојат соодветни методи за лекување на пациенти со цистични неоплазми, ендоскопска дренажа на панкреасот цисти треба да се користи само со исклучок на туморот природа на цисти,

2. Потребно е ендоскопско ултразвучно скенирање.

Тоа е, главните критериуми се „на будност“ и достапност на високо-технолошка опрема.Голем број автори ги нудат следниве индикации за извршување традиционални интервенции 6, 8, 15, 19:

1) присуство на контраиндикации за употреба на ендоскопски или радиолошки методи или идентификација на нивната неефикасност,

2) комбинација на псевдоцист со повеќе структури на панкреасниот канал,

3) комплексна патологија, на пример, комбинација на псевдоциста со „воспалителна маса“ во главата на панкреасот,

4) комбинација на псевдоцист со строгост на обичниот жолчен канал,

5) истовремена оклузија на венските стебла,

6) повеќе псевдо-цисти,

7) локализација на псевдоциста во опашката на панкреасот,

8) крварење неконтролирано со емболизација,

9) осомничена туморска природа на циста.

Во овој поглед, минимално инвазивните методи на лекување на хроничен панкреатитис се ограничени со карактеристиките на анатомијата на панкреасот и панкреатитис.

канали, степенот на нивните промени. При откривање на строги вредности на системот за канали, поврзаност помеѓу псевдоциста и канали, веројатно е препорачливо да се користат традиционални хируршки методи уште од самиот почеток 8, 15, 19.

До денес, имаме сопствено искуство со употреба на многу од горенаведените хируршки интервенции за псевдоцисти. 300 пациенти со хроничен панкреатит со присуство на псевдоцисти се оперирани во Регионалниот научен и практичен центар Витебск „Хирургија на болести на црниот дроб и панкреасот“. Податоците за природата на извршените интервенции и некои од нивните резултати се прикажани во табелата.

Деталната анализа на нашите сопствени материјали е надвор од опсегот на овој напис, затоа, ќе презентираме само некои општи податоци.

Како што може да се види од табелата, искористивме широк спектар на интервенции. Општо, преовладуваат дренажните операции (49,7%). Методите за ресекција се користеле во 24,7% од случаите, а минимално инвазивни интервенции кај 24,3%. Што се однесува до компликациите во различни групи, најмал процент од нив е забележан со користење на минимално инвазивни технологии. Сепак, мора да се каже дека ваквите интервенции како псевдоцистична пункција под контрола на ултразвук беа претежно дијагностички по природа и до одреден степен неспоредливи со ресекција на панкреасот и разни видови на операции извршени против компликации на цисти (крварење, супурација). Во исто време, лапароскопските операции за дренажа (цистогастро- и цистејунустомија) немаа компликации, што несомнено ги потенцира изгледите на методот. Постоперативните компликации во нивната структура се многу различни. Најголем број биле постоперативни

Природата на извршените хируршки интервенции со псевдоцисти и нивна

Морталитет на компликации Апс. н, апс.

Дренирање 149 (49,7%) 27 18.12 6 4.03

1. Цистогастростомија + надворешна дренажа 1

2. Остемија на Дуодеиоцистовирсунг 12 2 16.67

3. Du de n o qi вредност 41 6 14.63 1 2.44

4, Цистогастростомија 33 7 21.21 2 6.06

5. Цистејеностомија 26 3 11.54 I 3.85

6. Пакреатоцис! Јас ностам и јас 8 12.5

7. Панкреатогастростом 2

8. Надворешна дренажа 24 8 33.33 2 8.33

9. Цистометопексија со надворешна дренажа 2

Ресекција 74 (24,7%) 12 14.86 1 1.35

1. Левострана ресекција на панкреасот со циста 38 3 5.26 1 2.63

2. Проксимална ресекција на главата на панкреасот (Бегеј) 26 8 30.77

3. Проксимална ресекција на главата на панкреасот (Бернеска верзија) 5 I 20

4. Операција Фреј. 5

Минимално инвазивна хирургија 73 (24.3%) 3 4.11

1. Лапароскопска цистоејуностомија 8

2. Лапароскопска цистогастростомија 2

3. Пункција и дренажа под контрола на ултразвук 62 3 4.84

4. Лапароскопска цистектомија 1

I. цистектомија 4

ВКУПНО 300 42 14 7 2.33

креатитис и неговите компликации - 15 пациенти, крварење - 7 пациенти, панкреасна фистула - 9 пациенти, прекинување на шиење - 4 пациенти, билијарна фистула - 3 пациенти, како и некогаш забележан палефлебитис, тромбоемболизам, интестинална опструкција, коагуларна некроза на ладен мраз.

Сумирајќи ја литературата и сопственото искуство, ние си дозволуваме да извлечеме некои заклучоци и да даваме препораки за третман на псевдоцисти.

Според наше мислење, подобро е да се спроведе третман со новите цисти користејќи минимално

инвазивна технологија. Пункција и дренажа се препорачува да се примени со зголемување на големината на цистата, појава на болка или компресија на соседните органи. Во нашите согледувања, со формирање на цисти, интервенциите под контрола на ултразвук помогнаа да се лекуваат скоро 70% од пациентите, што е споредливо со податоците на странските автори.

Корисноста на перкутаната дренажа на псевдоцисти кај хроничен панкреатитис е сомнителна. Во вакви ситуации треба да се смета како фаза на дијагностицирање за да се исклучи или потврди процесот на тумор, истражување

содржината на цистата, идентификувајќи ја поврзаноста на цистата со системот на канали.

Ендоскопска техника (трансмурална дренажа и транспапиларна) може да се користи кај пациенти кај кои циста е во непосредна близина на theидот на желудникот или дуоденумот или постои поврзаност помеѓу цистата и системот на канали. За жал, недостаток на сопствено истражување не дозволува поцелосно оценување на овие методи.

Надворешната дренажа на псевдоциста се смета како неопходна мерка за прекин на wallидот на циста со развој на перитонитис или заразена природа на циста против позадината на сериозната состојба на пациентот.

Внатрешната дренажа е третман на избор за третман на некомплицирани псевдоцисти. Во зависност од локализацијата и топографската анатомија, треба да се користи цистогастростомија, цистодуоденостомија или цистоејунустомија. Овој вид операција е неприфатлив кај пациенти со капитален панкреатит и во случаи кога формираната анастомоза не ја елиминира дукталната хипертензија. Од опциите за внатрешна дренажа, најоптимална опција, според наше мислење, е цистејунустомија, бидејќи со јамка на цревата исклучена по должината на Ру, анастомозата може да се формира на речиси секоја локација на циста, како и хистолошки преглед на нејзиниот ид. Цистејуностомијата, дополнета со дренажа на празнината на цистата, може да се примени за заразени цисти.

Методите за ресекција, и покрај сложеноста на нивното спроведување, се радикални во третманот на пациенти со псевдоцисти, меѓутоа, при вршење на овој вид операција, неопходно е да се залагаме за максимално зачувување на функциите на ендо- и егзокрините панкреатици, затоа што тие водат кон развој на шеќер

бета или панкреасна инсуфициенција.

Диесталната ресекција се изведува за цисти во дисталната половина на панкреасот, за мулти-коморни цисти и сомнителна малигност, како и за релапси по дренажа. Со псевдоцисти со локализација во главата на панкреасот, потребно е пред сè да се процени присуството на промени во главата на панкреасот, т.н. "воспалителна маса". Кај пациенти со хроничен панкреатитис со псевдоцисти и истовремена компресија на жолчниот канал или дуоденум, може да се индицира проксимална ресекција (операција Кауш-Випл, операција за зачувување на пилорична PDR или ресекција на панкреасот кој го зачувува дуоденумот). Во хроничен панкреатит, операцијата треба да биде насочена кон елиминирање на "двигателот на болка", што е изменета глава на панкреасот. Проксималната ресекција (Операција Бегер) или нејзината „Бернеска верзија“ ги елиминира абдоминалните болки и овие компликации. Оваа опција на хируршка интервенција е индицирана и кај пациенти со крварење во циста празнина и формирање на псевдо-аневризма.

Ги сметаме лапароскопските операции како ветувачка насока во третманот на пациенти со хроничен панкреатитис со псевдоцисти. Во исто време, би сакал да забележам дека изборот на пациенти за овие интервенции треба да биде многу внимателен, имајќи ги предвид горенаведените контраиндикации.

Заклучувајќи ја презентацијата на темата што се разгледува, сметаме дека е неопходно да го цитираме г. Расел: „Важно е да се нагласи дека лекувањето само со цисти не може да го реши проблемот со хроничен панкреатитис. Затоа, операцијата за циста треба да вклучува целосна проценка на

целиот панкреас и решението на прашањето дали има или не постои опструкција на панкреасот.

1. Грејс, П. А. Модерно управување со панкреасот псевдоцисти / П. А. Грејс Р. Вилијамсон // Br. Ј.Сург. - 1993. - Vol. 80. - стр. 573-581.

2. Данилов, М. V. Панкреатична хирургија / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. - М .: Медицина, 1995 година .-- 509 стр.

3. Усатоф В. Оперативен третман на псевдоцисти кај пациенти со хроничен панкреатит / В. Усатоф, Р Бранкатисано, Р. Ц. Вилијамсон // Бр. Ј.Сург. -2000 година. - том. 87. - стр. 1494-1499.

4. Калерија, М. Хируршки третман на псевдоцисти по акутен панкреатит / М.Калерија, В. Мејер // Панкреасот / ед. H. Beger et al .. - Берлин: Блеквел Наук, 1998 .-- стр. 614-626

5. Сарнер, М. Класификација на панкреатитис / М.Сарнер, П. Б. Памук // Гут. - 1984. - Том. 25. - стр. 756-759.

6. Бредли, Е. L. Клинички систем за класификација на акутен панкреатитис / E. L. Bradley // Arch. Сургу - 1993. - Vol. 128. - стр 586-590.

7. D'Egidio, A. Панкреатични псевдоцисти: предложена класификација и нејзини влијанија врз управувањето / A. D'Egidio, M. Schein // Br. Ј.Сург. - 1991. - том. 78. - стр. 981-984.

8. Nealon, W. Хируршко управување со компликации поврзани со перкутано и / или ендоскопско управување со псевдоциста на панкреасот / W. Nealon, E. Walser // Ann. Сургу - 2005. - том. 241, N 6. - стр. 948-960.

9. Разлики во резултатите по ендоскопска дренажа на панкреасната некроза, акутни панкреасни псевдоцисти и хронични панкреатични псевдоцисти / T. H. Baron et al. // Гастроинтест. Ендоск - 2002. - том. 56. - стр. 7-17.

10. Леман, Г. А. Псеудоцисти / Г. А. Леман // Гастроинтест. Ендоск - 1999.-Вол. 49, N 3. - Пт. 2. - P. S81-S84.

11. Хаус, Р. Ендоскопско управување со псевдоцисти / R. H. Hawes // Rev. Гастроентерол. Расположение - 2003. - Vol. 3. - стр. 135-141.

12. Објавување на панкреасот со ултразвук и компјутерска томографија: општ преглед / J. K. Lee et al. // Радиол. Клинички Север сум. - 1979. - Том. 17. - стр. 105117.

13. Сугава, Ц. Ендоскопска ретроградна панкреато-графија во операцијата на панкреасот псевдоцисти / C. Sugawa, A. J. Walt // Surgery. - 1979. - Том. 86. -П. 639-647.

14. Beger, H. G. Duodenum-зачувување на ресекција на главата на панкреасот во тежок хроничен панкреатит:

рани и доцни резултати / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Сургу - 1989. - Vol. 209, N 3. -П. 273-278.

15. Расел, В. Индикации за операција / В. Расел // Панкреасот / ед. H. Beger et al .. - Берлин: Блеквел наука, 1998 .-- стр. 815-823.

16. Перкутано одводнување на панкреасот псевдоцисти е поврзано со повисока стапка на неуспех од хируршки третман кај неизбрани пациенти / R. Heider et al. // Ен. Сургу - 1999. - том. 229. - стр 781-787. - Диск. 787-789.

17. Мекниис, С. Перкутано управување со збирките на панкреасот / С. Мекнис, Е. ван Соненберг, Б. Гуарцес // Панкреасот / Х. Бегер и др. - Блеквел наука, 1998. - Vol. 1, N 64. -П. 650-655.

18. Предвидливи фактори во исходот на псевдоцисти кои го комплицираат алкохолниот хроничен панкреатит /

Б. Гјуон и сор. // цревата. - 1997. - том. 41. - стр. 821825.

19. Панкреатичен псевдоцист кај хроничен панкреатит: ендоскопски и хируршки третман / E. Росо и др. // вари. Сургу - 2003. - Vol. 20. - стр 397-406.

20. Warshaw, A. L. Време на хируршка дренажа за панкреасот псевдоцист. Клинички и хемиски критериуми / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Сургу - 1985.-Вол. 202. - стр. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Бд. 60. - П. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Компликација на соседните органи при хроничен панкреатитис управувана од ресекција на зачувување на дуоденумот на главата на панкреасот / J. R. Izbicki,

В. Блоекл, В. Т. Конофел // Бр. Ј.Сург. 1994. том. 81. - стр. 1351-1355.

23. Ридер Г. Favor. Омилена прогноза на аденокарцином на цистадено-над-над панкреасот по куративна ресекција / G. J. Ridder // V Eur. Ј.Сург. Онкол -1996 година. - том. 22. - стр. 232-236.

24. Gullo, L. Цисти на панкреасот: соматостатин и дренажа / L. Gullo // Хроничен панкреатитис / ед. M. Buechler et al .. - Хајделберг: Пак Блеквел., 2002. - стр. 467-470.

25. Ендоскопска транспапиларна дренажа на апсцес на панкреасот: техника и резултати / R. Venu et al. // Гастроинтестинална ендоскопија. - 2000. - том. 51, N 4. -П. 391-395.

26. Управување со акутен панкреатит: од операција до интервентна интензивна нега / J. Werner et al. // цревата. - 2005. - том. 54. - стр 426-436.

27. Хируршка тактика за хроничен панкреатитис / E. I. Halperin и други // Хирургија на панкреасот на крајот на векот: материјали Роз.-Германски. симпозиум. - М., 2000 .-- S. 38-39.

28. Гришин, И.Н. Панкреатична хирургија / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Мн .: Високо училиште, 1993. - 180 стр.

29. Ленович, С. I. Дијагноза и третман на хроничен панкреатитис: автор. . дис. Д-р медицина. Науки: 14.00.27 / С.И. Ленович. - Мн., 1995 година .-- 33 стр.

30. Куперман, А. М. Хируршки третман на панкреасот псевдоцисти / А. М. Куперман // Сург. Клинички Север Јас сум - 2001. - том. 81. - стр. 411-419.

31. Дали се работи за цистигастростомија и цистиејуностомија кои се еквивалентни за панкреасот псевдоцисти? / K. A. Newell et al. // Хирургија. - 1990. - том. 108. -П. 635-639. - Диск. 639-640.

32. Одводнување на ендоскопска панкреасна канал и стентирање за акутен панкреатитис и панкреасна циста и апсцес / N. Shinozuka et al. // Ј. Хепатобилијарен панкреас. Сургу - 2007. - том. 14, N 6. - стр 569-574.

33. Винеш, С. Ендоскопска дијагностика и третман на панкреасни цисти / С. Вињеш, В. Р. Бриж // Ј Клин. Гастроентерол. - 2008 .-- том. 42, N 5. - стр. 493506.

34. Стентирање кај сериозен хроничен панкреатит: резултати од среднорочно следење кај 76 пациенти / М. Кремер и др. // ендоскопија. - 1991. - том. 23. - стр 171-176.

35. Ендоскопска транспапиларна дренажа на панкреасните псевдоцисти / М. Бартхт и др. // Гастроинтест. Ендоск - 1995. - Том. 42. - стр. 208-213.

36. Бинмолер, К. Ф. Ендоскопска дренажа на псевдоциста: нов инструмент за поедноставена цистестеростомија / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - стр. 112-114.

37. Третман на панкреасни псевдоцисти со дуктална комуникација со транпапиларна панкреасна канал ендопротеза / M. F. Catalano et al. // Гастроинтест. Ендоск - 1995. - Том. 42. - стр. 214-218.

38. Ендоскопско-ултразвучно водена ендоскопска трансмурална дренажа на панкреасот псевдоцисти и

апсцеси / C. V. Лопес и др. // скандал. Ј Гастроентерол. - 2007. - том. 42, N 4. - стр. 524-529.

39. Ефикасноста на ендоскопскиот третман на панкреасните псевдоцисти / M. E. Smits et al. // Гастроинтест. Ендоск - 1995. - Том. 42. - стр. 202-207.

40. Минимално инвазивни перкутани дијагностички и терапевтски интервенции за акутни панкреасни цисти / П.В. Гарелик и други // Проблеми со операцијата во современи услови: мат. XIII Конгрес на хирурзи на Република Белорусија. - Гомел, 2006. - Т. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Лапароскопска хирургија на панкреасот / A. Cuschieri // J. R. Coll. Сургу Единб - 1994. - Vol. 39. - стр. 178-184.

42. Way, L. Laparoscopic pancreatic cystoga-strostomy: првата операција во новото поле на интралуминална лапароскопска хирургија / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Ендоск - 1994. - Vol. 8. - стр. 240244.

43. Brugge, W. R. Пристапи кон дренажа на панкреасот псевдоцисти / W. R. Brugge // Curr. Опин Гастроентерол. - 2004. - том. 20. - стр 488-492.

44. Лапароскопска операција на панкреасот кај пациенти со хроничен панкреатит / Л. Фернандез-Круз и др. // Хроничен панкреатитис / M. Buechler et al .. -Hајделберг: Пабл Блеквел., 2002. - стр. 540-551.

Адреса за преписка

210023, Република Белорусија, Витебск, ул. 4рунџе, 27, Државен медицински универзитет Витебск, оддел за хирургија, ФПК и компјутер, тел. роб.: 8 (0212) 22-71-94 Шасни А.Т.