Употреба на баријатрична хирургија за дијабетес мелитус тип 2: да му се помогне на практичен лекар.Текција на научен напис во специјалитетот - Медицина и здравствена заштита

Според СЗО, бројот на луѓе во светот кои се дебели во 2014 година надмина 600 милиони, а прекумерната тежина - 1,9 милијарди. Глобалната застапеност на Т2ДМ се проценува на 9% кај возрасните над 18 години и е предвидено од СЗО дека дијабетесот ќе биде седмата водечка причина за смрт во 2030 година (* www.who.int /). Ви ги донесуваме десетте заблуди поврзани со третманот на дебелината и дијабетесот.

Дебелината е проблем на високоразвиените земји, а не на Русија

Не баш така. Навистина, дебелината во развиените земји во моментов е многу голем проблем. Но, има една работа. Дебелината во развиените земји главно влијае на дел од населението со пониско ниво на приход. Во услови на материјален дефицит, населението има тенденција да јаде храна со малку протеини и голем број на релативно евтини т.н. брзи јаглени хидрати. За жал, денес Русија е во прилог на развиените земји во однос на стапката на раст на дебелината и, соодветно на тоа, Т2ДМ.

Денес, малкумина ја перцепираат дебелината како медицински проблем.

Огромното мнозинство на населението и, за жал, медицинската заедница ја перцепираат прекумерната тежина и дебелината како естетски, козметички, домаќинствен, социјален, но не и здравствен проблем. Покрај тоа, традиционалните заблуди што ги поврзуваат „големите“ луѓе и „добриот“ апетит со здравјето, особено во детството, сè уште се чести. Денес, свеста и активноста на медицинската заедница, особено на работниците од „прво ниво“, е крајно недоволна.

И покрај фактот дека операцијата за дебелина повеќе од 60 години, информациите за овој вид третман, за жал, сè уште се во сопственост на многу мал дел од специјалисти.

И покрај тоа, поради неговата висока ефикасност во третманот на дебелината, дијабетес мелитус тип 2, дислипидемија, баријатрична хирургија е најдинамично развојна област, но дискусијата за резултатите и достигнувањата останува во фокусот на професионалната комуникација на „тесните“ специјалисти и како по правило не оди подалеку од опсегот на научни конференции. Луѓето со екстремни форми на дебелина ретко предизвикуваат чувство на сочувство во општеството и професионална грижа со желба да помогнат. Напротив, почесто овие луѓе стануваат предмет на потсмев или нерви. Треба да се напомене дека со зголемување на инциденцата на дебелина се зголемува и инциденцата на дијабетес.

Исто така, потребно е да се каже дека, според експертите, повеќе од половина од пациентите со Т2ДМ се луѓе на кои сè уште не им е дијагностицирана.

Односно, оваа категорија, која сè уште не знае за болеста, но против позадината на нарушениот метаболизам на јаглени хидрати, се јавува васкуларно оштетување, што доведува до развој на дијабетична ангиопатија и оштетување на садовите на срцето, мозокот, долните екстремитети, бубрезите и мрежницата.

Дијабетес тип 2 е хронична неизлечива болест

Навистина, Т2ДМ отсекогаш се сметаше за хронично неизлечиво прогресивно заболување. Оваа изјава важи само делумно. Имено, за пациенти кои примаат конзервативна терапија.

Наспроти позадината на конзервативната терапија, максималниот резултат на третманот е компензација за T2DM - тоа е, постигнување состојба во која е можно да се приближи нивото на гликоза во нормала благодарение на различни терапевтски мерки, особено внесувањето лекови за намалување на шеќерот и диетата.

Можеме да кажеме дека резултатите од 14-годишни набудувања на пациенти со дијабетес тип 2, објавени во 1995 година, станаа еден вид револуција во третманот на дијабетес мелитус тип 2, што овозможи да се воведе терминот ремисија на дијабетес мелитус тип 2, што подразбира долгорочно нормализирање на нивото на гликемија без употреба на лекови за намалување на шеќерот. Податоците од илјадници набудувања покажуваат дека по баријатричното работење со продолжена ремисија, достигнуваат повеќе од 76% од пациентите со Т2ДМ.

Секое лице може да ја намали вишокот тежина, доволно е да се ограничи на храната и да ја зголеми физичката активност!

Тежината навистина може да се контролира преку диета и начин на живот. Но, ова правило работи само до одредена точка. Проблемот е во тоа што фундаментално правилниот принцип на намалување на вишокот телесна тежина „јаде помалку, се движи повеќе“ со дебелина во огромното мнозинство на случаи повеќе не работи во пракса, бидејќи зависноста од храна се формира со текот на годините и повеќето пациенти не се во можност самостојно да се надмине

Како што се зголемува вишокот телесна тежина, метаболизмот е нарушен, акумулираното масно ткиво произведува голем број на сопствени хормони и со тоа започнува да ги диктира потребите и да го контролира човековото однесување.

Резултатите од долгорочното набудување на големи групи пациенти покажуваат дека не повеќе од 10% од дебелите пациенти не можат да го постигнат посакуваниот резултат на третман против позадината на традиционалната терапија. И покрај употребата на разни програми за губење на тежината, вклучително и диетална терапија, фармакотерапија и физичка активност, во текот на 10 години не се забележа само намалување на телесната тежина, туку и зголемување од 1,6-2%.

Баријатричката хирургија е естетска (козметичка) хирургија и е насочена кон подобрување на изгледот на пациентот

Идејата за можностите на хируршки методи за лекување на дебелина во главите на пациентите и за жал повеќето лекари се поврзани со пластична хирургија за отстранување на поткожното масно ткиво како што се липосукцијата, абдоминопластика. Ова не е така. Вишокот на поткожни маснотии е повеќе последица на нарушен метаболизам и отстранувањето на дел од тоа само по себе не ја елиминира причината за нарушувањето.

За разлика од козметичките операции, ефектите од баријатричната хирургија не се насочени кон ефектот, туку кон причината. Покрај тоа, овој ефект не е ограничен на намалување на количината на поткожни маснотии.

Податоците од долгорочните студии за големи групи пациенти покажуваат дека по разни баријатрични интервенции, ремисија на Т2ДМ, односно постигнување на нормално ниво на гликоза без терапија за намалување на шеќерот, се забележува кај 76,8% од случаите, хиперлипидемија кај 83% и артериска хипертензија кај 97%. Според резултатите на шведските истражувачи, со период на следење на група пациенти (10 илјади луѓе) за 12 години, стапката на морталитет по хируршки третман бил 50% помал отколку кај пациенти кои биле на конзервативна терапија.

Ефектот на баријатрична хирургија врз дијабетес тип 2 е поврзан со намалување на прекумерната тежина

Всушност, подобрувањето во текот на дијабетесот се случува веќе од првите денови по операцијата, многу порано од значително намалување на телесната тежина. ја намалува телесната тежина. Постојат голем број фактори кои влијаат на дијабетесот.

Операцијата создава нови услови за остар премин на нискокалорична диета, против позадината на која нивото на гликоза во крвта е значително намалено или нормализирано. Покрај тоа, под нови услови, телото произведува свои хормони, кои имаат многу корисни ефекти.

Најмногу проучено од нив е стимулирање на производство на инсулин синхронизирано со внес на храна и обновување на ефектот врз бета клетките на панкреасот. Фармаколошките аналози на некои од овие хормони во моментов се вклучени во современите режими за конзервативен третман на дијабетес тип 2.

Баријатричката хирургија е операција со многу компликации.

Не само пациентите, туку и лекарите имаат стереотипна заблуда за голем број компликации, повеќе поврзани со историјата на операцијата за дебелина. Факт е дека првите баријатриски операции беа извршени пред повеќе од 60 години, а навистина после нив имаше голем број компликации. Но, од моментот кога првата операција беше завршена до денес, развиени се голем број на различни операции.

Секоја нова генерација на операции ги отстрани недостатоците од претходните и ги зајакна нивните позитивни ефекти. Мора да се каже дека воведувањето на лапароскопски технологии придонесе за значително намалување на бројот на компликации. Исто така, хирурзите и анестезиолозите воведоа нов пристап, позајмен од операцијата на постари пациенти со карцином.

Суштината на новиот концепт е активното постоперативно закрепнување на пациентот. До денес, безбедноста на баријатричната хирургија е споредлива со нивото на безбедност при рутинска траума хирургија.

Баријатриската хирургија е изведување на осакатување на неповратните операции на „здравите“ органи

Друг погрешен стереотип е дека баријатричната хирургија доведува до неповратно нарушување на нормалната анатомија на дигестивниот систем. Ова всушност не е случај. Прво, нормалноста на анатомијата кај пациенти со дебелина е многу номинална и е предмет на дискусија, затоа што промената во нормалната големина на органи за 1,5-2 пати тешко дека може да се нарече норма.

Второ, во тие случаи кога е потребна баријатрична хирургија, тоа е функција која е веќе повредена или изгубена, што практично нема шанси за само-закрепнување.

Така, операцијата на дебелината, правејќи промени во анатомијата со веќе нарушена функција, создава нови анатомски состојби во кои телото се враќа во нормално, физиолошко функционирање.

Односно, баријатричката интервенција, како и секоја хируршка операција, не осакатува, туку ја враќа претходно изгубената функција заради најоптималните анатомски промени.

Баријатриската хирургија е скап третман

Според студиите спроведени во Индија, земјата со водечка позиција во светот во инциденцата на Т2ДМ, просечната цена на лекување на пациент со Т2ДМ без компликации е околу 650 американски долари годишно.

Додавањето на една компликација ги зголемува трошоците за 2,5 пати - до 1692 $, додавајќи сериозни компликации повеќе од 10 пати - до 6940 долари. Напротив, баријатричното работење ги намалува трошоците за лекување на пациент за 10 пати - до 65 американски долари годишно.

Не може да го одразува економскиот аспект на значително намалување на внесот на храна по операцијата, што е еден од темите на активна дискусија на форуми за пациенти кои се подложени на баријатрична хирургија.

Бариатричната хирургија е лек - по операцијата, пациентот губи тежина без напор и сигурно ќе добие совршен резултат

Постојат заблуди во спротивна насока, поврзани со големи очекувања од баријатрична хирургија. Оваа идеја е поврзана со лажната идеја дека операцијата ќе ги реши сите проблеми на пациентот, а во иднина не треба да вложува напори. Ова не е така.

Операцијата е само новосоздадените анатомски услови за реставрација и нормализирање на веќе нарушено функционирање, за пациентот - почеток на нов и не секогаш тежок пат.

Секој пациент кој размислува да изврши баријатрична хирургија, треба да знае дека денес 10-20% од пациентите се враќаат значителна телесна тежина на долг рок. Повеќето од овие пациенти се оние кои долгорочно не биле забележани од страна на нутриционист или баријатричен хирург.

Секој кој размислува за вршење на баријатрична хирургија, треба да разбере дека по операцијата, треба да се случи измена на целиот животен стил, усогласеност со правилното однесување во исхраната и препораките во исхраната, обезбедување на соодветно ниво на физичка активност и секако задолжителен медицински надзор.

Материјалот го подготви водечки истражувач во Лабораторијата за истражување за хируршка корекција на метаболички нарушувања, хирург во Сојузната државна буџетска установа „Северо-западен медицински институт по име Акад. В.А. Алмазова

Апстракт на научен напис во медицината и јавното здравство, автор на научен труд - Јершова Екатерина Владимировна, Трошина Екатерина Анатолиевна

Употребата на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес мелитус тип 2 (Т2ДМ) има свои карактеристики. Во ова предавање, индицирани се индикации и контраиндикации за баријатрични операции, вклучително и специфично во присуство на T2DM. Опишани се различни видови на баријатрични операции и механизмите на нивното влијание врз метаболизмот на јаглени хидрати и липиди. Докажани се резултатите од рестриктивната и шантната баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2. Прикажани се барањата за бијатриски операции и дадени се параметрите за проценка на нивната ефикасност, вклучително и ремисија на Т2ДМ по баријатрична интервенција. Анализирани се причините за пост-баријатрична хипогликемија, како и предвидувачи на постоперативната прогноза на ефективноста на баријатричните операции во однос на метаболичката контрола кај пациенти со дебелина и Т2ДМ.

Употреба на баријатрична хирургија кај пациенти со дијабетес тип 2: помош на лекар

Употребата на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес мелитус тип 2 (Т2ДМ) има свои карактеристики. Во ова предавање разговараме за индикации и контраиндикации за бариатрична хирургија, вклучително и специфични, на пр. присуство на дијабетес тип 2. Различни видови на баријатрична хирургија и механизми за нивни ефекти врз глукоза и усна> баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2, ви претставуваме барања за баријатрична хирургија и параметри за проценка на неговата ефикасност, вклучително и ремисија на дијабетес тип 2 по баријатрична хирургија . Причините постхируршка хипогликемија, како и предиктори за ефикасност на бариатрична хирургија за метаболичка контрола кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2.

Текстот на научната работа на тема „Употреба на баријатрична хирургија за дијабетес тип 2: да му се помогне на лекар“

Дебелината и метаболизмот. 2016.13 (1): 50-56 ДОИ: 10.14341 / OMET2016150-56

Употреба на баријатрична хирургија за дијабетес тип 2: да му помогне на лекар

Ершова Е.В. *, Трошина Е.А.

Сојузна државна буџетска институција Ендокринолошки научен центар на Министерството за здравство на Русија, Москва

(Директор - академик на РАС И.И. Дедов)

Употребата на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес мелитус тип 2 (Т2ДМ) има свои карактеристики. Во ова предавање, индицирани се индикации и контраиндикации за баријатрични операции, вклучително и специфично - во присуство на T2DM. Опишани се различни видови на баријатрични операции и механизмите на нивното влијание врз метаболизмот на јаглени хидрати и липиди. Докажани се резултатите од рестриктивната и шантната баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2. Прикажани се барањата за бијатриски операции и дадени се параметрите за проценка на нивната ефикасност, вклучително и ремисија на Т2ДМ по баријатрична интервенција. Анализирани се причините за пост-баријатрична хипогликемија, како и предвидувачи на постоперативната прогноза на ефективноста на баријатричните операции во однос на метаболичката контрола кај пациенти со дебелина и Т2ДМ.

Клучни зборови: дебелина, дијабетес мелитус тип 2, баријатрична хирургија

Употреба на баријатрична хирургија кај пациенти со дијабетес тип 2: помош на лекар Ершова Е.В. *, Ттошина Е.А.

Центар за истражување на ендокринологија, ул. Дмитрија Уlyанова, 11, Москва, Русија, 117036 година

Употребата на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес мелитус тип 2 (Т2ДМ) има свои карактеристики. Во ова предавање разговараме за индикации и контраиндикации за бариатрична хирургија, вклучувајќи специфични, на пр. присуство на дијабетес тип 2. Разни видови на баријатрична хирургија и механизмите на нивните ефекти врз метаболизмот на гликоза и липиди. Ги прикажуваме резултатите од рестриктивната и бајпасната баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2, ви ги претставуваме барањата за баријатрична хирургија и параметри за проценка на неговата ефикасност, вклучително и ремисија на дијабетес тип 2 по баријатрична хирургија. Причините постхируршка хипогликемија, како и предиктори за ефикасност на бариатрична хирургија за метаболичка контрола кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2. Клучни зборови: дебелина, дијабетес тип 2, баријатрична хирургија.

* Автор за nepenucKu / автор за кореспонденција - [email protected] ДОИ: 10.14341 / 0MET2016150-58

Баријатрични операции (од грчки Ламбо - тешки, тешки, тешки) се хируршки интервенции изведени на дигестивниот тракт за да се намали телесната тежина (МТ).

Во последните децении, хируршките методи широко се користат ширум светот за лекување на тешка дебелина, и постои јасна тенденција и да се зголеми бројот на извршени операции и да се прошири бројот на земји каде што бариатричната хирургија станува се повеќе распространета.

Цели на хируршкото лекување на дебелината:

To поради значително намалување на МТ, влијаат на текот на заболувањето што се развива како што се зголемува МТ (дијабетес мелитус тип 2 (дијабетес тип 2), артериска хипертензија, синдром на ноќна апнеа, дисфункција на јајниците, итн.),

Подобрување на квалитетот на животот на пациентите со дебелина.

Индикации за баријатрична хирургија

Хируршки третман на дебелина може да се изврши ако претходно извршените конзервативни мерки за намалување на МТ кај пациенти на возраст од 18 до 60 години се неефикасни со:

♦ морбидна дебелина (индекс на телесна маса (БМИ)> 40 кг / м2),

♦ дебелина со БМИ> 35 кг / м2 во комбинација со тешки истовремени заболувања кои се незадоволително контролирани од промените во животниот стил и терапијата со лекови. Контраиндикација за баријатрична хирургија е присуството на кандидат:

♦ алкохол, дрога или која било друга зависност,

♦ егзацербација на пептичен улкус на желудникот или дуоденумот,

♦ неповратни промени од страна на виталните органи (хронична срцева слабост на III - IV функционални класи, откажување на црниот дроб или бубрезите),

♦ погрешно разбирање на ризиците поврзани со баријатричкото работење,

♦ недостаток на усогласеност за строго спроведување на распоредот за постоперативно набудување. Специфични контраиндикации за планирање на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес се:

♦ позитивни антитела на деклабоксилаза на глутаминска киселина или на островските клетки на Лангерханс,

♦ Ц-пептид Не можам да го најдам она што ви треба? Обидете се со услугата за избор на литература.

Сите операции на баријатрија, во зависност од нивниот ефект врз анатомијата на гастроинтестиналниот тракт, можат да се поделат во 3 групи: рестриктивни, избегнувачки (малапсорпција) и мешани. Изборот на хируршка тактика зависи од степенот на дебелина, спецификите на истовремени метаболички нарушувања и болести, психолошките карактеристики на пациентот, видот на однесувањето во исхраната и подготвеноста на пациентот за третман и промени во животниот стил. Честопати, изборот на хируршка техника е одреден од личното искуство на хирургот.

Рестриктивните (гастро-рестриктивни) операции се насочени кон намалување на големината на желудникот. За време на рестриктивните операции, стомакот е поделен на два дела, оставајќи ја волуменот на горниот дел да не надминува 15 ml. Ова може да се постигне или со вертикално стегање на желудникот со тесен излез од неговиот мал дел (вертикална гастропластика (VGP), Сл. 1а), или со примена на специјална силиконска манжетна (прилагодлив гастричен опсег (BZ), Сл. 1б). Помодерна техника - надолжна (тубуларна, вертикална) ресекција на желудникот (PRG, Сл. 1в) вклучува отстранување на поголемиот дел од стомакот со тесна цевка во пределот на нејзината помала искривување од 60-100 ml.

Механизмот на метаболички ефекти на рестриктивна баријатрична хирургија

Ефектот на рестриктивни операции во однос на подобрување на метаболичките параметри кај дијабетес тип 2 се заснова на:

♦ присилно пренесување на пациенти во раниот постоперативен период на диета со нискокалорична форма,

♦ и последователно - намалување на масната маса, вклучено. висцерална, како извор на слободни масни киселини во системот на портални вени за време на липолизата, што помага да се намали отпорноста на инсулин,

♦ во случај на рак на простата - отстранување на зоната што произведува грелин на фундусот на желудникот, која може да

Рестриктивен прстен на кесичката на стомакот

Линија на стомакот

Пилорен дел од желудникот

Сл. 1. Рестриктивна баријатрична хирургија: а) вертикална гастропластика, б) завој на стомакот, надолжна ресекција на желудникот

да се потисне гладот ​​и да се намали апетитот.

Рестриктивните минимално инвазивни операции се релативно безбедни и лесни за изведување, добро се толерираат од пациентите, но во многу случаи, особено со прекумерна дебелина (или супер маснотии, во кои БМИ> 50 кг / м2), нивниот ефект е нестабилен. Во случај на губење на рестриктивниот ефект на долг рок (на пример, со реканализација на вертикалната шиење, дилатација на мал дел од дисфункција на желудникот или завој), постои реална веројатност и на МТ скока и на декомпензација на ДМ2.

Основата на дејството на малапсорпција (шантирање) и комбинирани операции е избегнување на разни делови на тенкото црево, со што се намалува апсорпцијата на храната. За време на гастрошунингот (ГСх, Сл. 2а), најголемиот дел од стомакот, дуоденумот и почетниот дел од тенкото црево се исклучени од прехранбениот премин, а со билиопанкреатично избегнување (БПС, Сл. 2б и 2ц), скоро целиот јејунум.

Комбинираните операции, комбинирање на ограничувачки и избегнувачки компоненти, се карактеризираат со поголема сложеност и ризик од непожелни последици, меѓутоа, тие обезбедуваат поизразен и стабилен долгорочен резултат, а исто така ефективно влијаат на текот на метаболички нарушувања и заболувања поврзани со дебелина, што ги одредува нивните главни предности.

Механизмите на дејство на GSH врз метаболизмот на јаглени хидрати кај дебелината и дијабетес тип 2:

♦ присилна транзиција во раниот постоперативен период во ултра-нискокалорична диета,

♦ исклучување на дуоденумот од контакт со храна маса, што доведува до инхибиција на дијабетогени супстанции, т.н. антиинкретини (можни кандидати се инсулинотропен полипептид (HIP) и глукагон зависен од глукоза), ослободен во проксималниот дел на тенкото црево како одговор на приемот во него храна и контра производи или дејство на инсулин,

♦ забрзан внес на храна во дисталниот дел на тенкото црево, што придонесува за брзо ослободување на глукагон-сличен пептид-1 (GLP-1), кој има инсулинотропно дејство зависно од глукоза, што придонесува за таканаречениот „инкретин ефект“ што се јавува кога чимот го достигнува илеалното ниво на L-клетките цревата (веројатноста за развој на синдром на дампинг - највпечатлива клиничка манифестација на ефектот на инкретин - ја ограничува можноста кај пациенти кои консумираат лесно сварливи јаглехидрати),

♦ инхибиција на секрецијата на глукагон под влијание на GLP-1,

♦ забрзување на заситеноста како резултат на ефектите на GLP-1 врз соодветните центри на мозокот,

♦ постепено намалување на висцералната маса на маснотии.

Сл. 2. Шунирање на баријатрична хирургија: а) гастрошунинг,

б) ХПС од Хес-Марсео („Ад хок стомак“) („Дуоденален прекинувач“) 1. Дуоденумот. 2. Заедничкиот хепатален канал. 3. Гал

меурот. 4. Ресетиран стомак 5. Билиопанкреасна јамка.

6. Југоилијачна анастомоза. 7. Секумот. 8. Тенкото црево.

9. Дебелото црево. 10. Ректумот. 11. Панкреатичен канал.

BPSh во модификацијата Скопинаро подразбира субтотална ресекција на желудникот, оставајќи го волуменот на трупецот на желудникот од 200 до 500 ml, преминување на тенкото црево на растојание од 250 см од илеоцекалниот агол, формирање на ентероентероанастомоза - 50 см. Должината на обичната јамка е 50 см, а хранливата 200 см (Сл.2б).

Класичната операција на BPSH во модификација на Скопинаро кај одреден контингент на пациенти е придружена со развој на синдром на пептични улкуси, крварење и дампинг. Затоа, во моментов се користи релативно ретко.

Во ХПС, во модификација на Хес - Марсео (Билио-панкреас Диверзија со дуоденален прекинувач, односно ХПС (киднапирање) со дуоденумот е исклучено), се произведува пилорично зачувување на рак на простата, а илеумот не се анастомозира со трупецот на желудникот, туку со почетниот дел од дуоденумот . Должината на цревата што учествува во премин на храна е околу 310-350 см, од кои 80-100 см се распределени на заедничката јамка, 230-250 см на алиментарната (слика 2в). Предностите на оваа операција вклучуваат зачувување на пилорусот и намалување заради ова веројатноста за развој на синдром дампинг и пептик

чиреви во областа на дуоденолеанастомоза, што исто така е олеснето со значително намалување на бројот на париеталните клетки за време на PRG.

Покрај опишаните механизми за влијание врз метаболичките параметри кај дебелината и Т2ДМ во случај на БПС, постојат:

♦ селективна малапсорпција на маснотии и сложени јаглени хидрати поради доцното вметнување на жолчните и панкреасните ензими во варењето, што придонесува за намалување на концентрацијата на слободни масни киселини во системот на портални вени и, следствено, на намалување на отпорност на инсулин, е најважниот фактор што го одредува подобрувањето на текот на Т2ДМ,

♦ селективно намалување на ектопична таложење на липидите кај скелетните мускули и црниот дроб, што ја подобрува инсулинската чувствителност (бидејќи преоптоварувањето на црниот дроб од страна на липидите во дебелината е поврзано со ограничена способност на масното ткиво да акумулира липиди и да го зголеми неговиот волумен, што пак води до ектопично таложење на маснотиите и липотоксичност) , што претставува основа на дислипидемија и отпорност на инсулин кај Т2ДМ). Искуството со употреба на баријатрична хирургија кај дебели пациенти во комбинација со метаболички нарушувања и болести им овозможи на Бучвалд Х. и Варко Р. уште во 1978 година да го формулираат концептот на "метаболичка" хирургија како дел од баријатрична хирургија "како хируршко управување со нормален орган или систем со цел постигнување на биолошки резултат на подобро здравје “. Во иднина, долгогодишната пракса на користење на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и поврзана со тоа T2DM, чија цел првично беше да се намали МТ, покажа сериозни можности за операција при постигнување компензација за Т2ДМ, која се развива против позадината на дебелината.

Неодамна, се разгледуваат утврдените верувања и стереотипи во врска со дијабетес тип 2.

дебели Конкретно, тврдењето дека значителна загуба на МТ е одредувачки фактор за подобрување на гликемиската контрола кај Т2ДМ, која се развила против позадината на дебелината по баријатриската хирургија, беше побиено со фактот дека намалувањето на гликемијата е забележано уште од првите недели по операцијата, т.е. долго пред клинички значително намалување на МТ. Со широко распространето усвојување на сложени видови на баријатрична хирургија (GSH, BPSH) во пракса, стана јасно дека намалувањето на МТ е само еден, но не и единствениот фактор што го одредува предвиденото подобрување на метаболизмот на јаглени хидрати кај дебели лица кои страдаат од Т2ДМ.

Баријатриска ефикасност

со дијабетес тип 2

Бидејќи третманот на T2DM вклучува управување со не само гликемиска контрола, но исто така и кардиоваскуларни фактори на ризик, бариатричната хирургија може да се препорача за пациенти со дебелина и T2DM кои не ги постигнуваат целите на третманот со лековити терапии, како тие значително го подобруваат текот на артериска хипертензија, дислипидемија, синдром на опструктивна апнеја на спиење, итн., Покрај тоа, тие ја намалуваат вкупната стапка на смртност.

Рестриктивните операции придонесуваат за компензација на Т2ДМ: подобрувањето на метаболизмот на јаглени хидрати во првите недели по операцијата се должи на пренесувањето на пациентите во ултра-нискокалорична диета, а подоцна, како што се намалуваат депоата за маснотии, можен е почеток на компензација на Т2ДМ, но неговиот степен е пропорционален со количината на загуба на МТ, за разлика од операциите на шант по што нормализацијата на гликемијата се манифестира дури и пред значително намалување на МТ заради т.н. "хормон-нов ефект".

Во својата мета-анализа, Бучвалд Х. и др. ги презентираше резултатите од сите објавени студии за баријатриска хирургија од 1990 до 2006 година. Ефективноста на нивните ефекти врз метаболизмот на јаглени хидрати кај пациенти со дебелина

Ефектот на разни видови на баријатрична хирургија врз загуба на МТ и клиничкиот тек на Т2ДМ Табела 1

Индикатор Вкупно БЗ ВГП ГШ БПС

загуба МТ 55,9 46,2 55,5 59,7 63.6

% од пациенти со нормализација на клиничките и лабораториските параметри во Т2ДМ 78.1 47.9 71 83.7 98.9

Табела 2 Студии кои покажуваат долготрајна гликемиска контрола по баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и Т2ДМ

Пациенти, n период на набудување, месеци. Резултати

Хербст С. et al., 1984 23 20 AHbA, c = - 3,9%

Pories W. et al., 1992 52 12 AHbA, c = - 4,4%

Pories W. et al., 1995 146 168 91% b-x со норматогликемија 91% b-x со нормален HbA1c

Sugerman H. et al., 2003 137 24 83% b-s со норматогликемија 83% b-s со нормален HbA1c

Scopinaro N. et al., 2008 година 312 120 97% користени со нормален HbA1c

Scheen A. et al., 1998 24 28 AHbA1c = - 2,7%

Понтироли А. и др., 2002 19 36 AHbA1c = - 2,4%

Sjostsrom L. et al., 2004 82 24 72% b-x со нормамогликемија

Ponce J. et al., 2004 53 24 80% b-x со норматогликемија AHbA1c = - 1,7%

Dixon J. et al., 2008 30 24 AHbA1c = - 1,8%

од не можам да го најдам она што ти треба? Обидете се со услугата за избор на литература.

и ДМ2 беа проценети според процентот на пациенти со нормализација или подобрување на клиничките и лабораториските манифестации на ДМ2 (621 студии вклучени во 135246 пациенти беа вклучени во мета-анализата) (Табели 1, 2).

Нормализацијата на клиничките и лабораториските параметри за T2DM беше сфатена како отсуство на клинички симптоми на T2DM и потреба од земање лекови за намалување на шеќерот, постигнување на гликемија на постот. Не можам да го пронајдам она што ви треба? Обидете се со услугата за избор на литература.

♦ доживотно набудување на оперираните пациенти: во согласност со Европската програма за ЈЗП - најмалку 75% од пациентите треба да се следат најмалку 5 години,

♦ услови на контролен преглед: најмалку 1 пат во 3 месеци во текот на 1-та година по операцијата, најмалку 1 пат во 6 месеци во текот на 2-та година по операцијата, потоа - на годишно ниво,

♦ кај пациенти со Т2ДМ, со цел да се минимизира ризикот од хипогликемија, употребата на орални лекови за намалување на шеќерот или инсулин треба да се прилагоди во раниот постоперативен период.

Евалуација на ефективноста на баријатричната хирургија кај пациенти со дебелина и Т2ДМ

Меѓународната федерација за дијабетес (IDF) ги предложи следниве цели:

♦ загуба на МТ повеќе од 15% од оригиналот,

Постигнување на ниво на HbA1c Не можам да го најдам она што ви треба? Обидете се со услугата за избор на литература.

♦ постигнување на ниво на LDL-C Не можам да го најдам она што ви треба? Обидете се со услугата за избор на литература.

Случаите на развој на хипогликемични состојби, опишани по литературата по баријатрична хирургија, доведуваат до одреден степен на претпазливост за време на надзорот на пациентите во постоперативниот период.

Постојат неколку можни механизми кои доведуваат до развој на хипогликемични состојби по операцијата за бајтричка бајпас:

1) присуство на хипертрофија и хиперплазија на б-клетки, кои се појавија пред операцијата и беа компензаторни со цел да се надмине отпорност на инсулин, а по баријатрична хирургија, бидејќи постепено се намалува отпорноста на инсулин, тие придонесоа за хипогликемични состојби,

2) ефектот на GLP-1 (чие ниво се зголемува значително по исклучувањето на операциите на баријатриката) врз размножувањето на б-клетките и намалувањето на нивната апоптоза,

3) влијанието на ISU (механизмот на влијание сè уште не е јасен),

4) ефектот на грелин (чие ниво значително се намалува по отстранувањето на фундусот на желудникот), висфатин, лептин, YY пептид (го подобрува ефектот на инкретин) и други хормони.

Највисока фреквенција на хипогликемија е забележана по операцијата на GSH (кај 0,2% од оперираните пациенти), што е поврзано со побрзо достигнување од страна на прехранбената маса на дисталниот дел на тенкото црево, каде што претежно се наоѓаат L-клетките кои произведуваат GLP-1, за разлика од BPS, во кои целото тенкото црево мора да биде исклучено од варењето. Како и да е, податоците во врска со генезата на појавата на пост-баријатрична хипогликемија во моментот се доста контрадикторни, а потребни се понатамошни студии за да се проучат горенаведените и другите можни механизми за нивниот развој.

Постоперативни компликации и стапки на смртност

Веројатноста за рани компликации (во рок од 30 дена по операцијата) по разни видови на баријатрични процедури не надминува 5-10%.

Стапката на морталитет во однос на позадината на баријатричните хируршки процедури е релативно ниска, е во опсег од 0,1-1,1% и е споредлива со истиот индикатор за минимално инвазивни операции, како на пример, лапароскопска холецистектомија. Речиси 75% од смртните случаи во раниот постоперативен период се поврзани со развој на перитонитис поради истекување на содржината од анастомозата до абдоминалната празнина и 25% се фатални исходи поврзани со белодробна емболија.

Според статистичката анализа, просечната смртност во раниот постоперативен период е 0,28%, поточно, по лапароскопско завојување на желудникот не надминува 0,1%, по GSH - 0,3-0,5%, по ХПС - 0,1-0 , 3% Просечната стапка на смртност се зголемува од 30-та ден до втора година по операцијата на 0,35%. Кај пациенти на возраст над 60 години, смртноста е поголема, особено во присуство на истовремени кардиоваскуларни заболувања. Во принцип, споредено со конзервативниот третман на дебелината, баријатричкото хирургија ја намалува смртноста кај оперираните пациенти на долг рок.

Важно е да се запамети дека ниска стапка на смртност по хируршки третман на дебелина, вклучително и кај пациенти со Т2ДМ може да се случи само кога строго се следат сите барања за бариатрична хирургија земајќи ги предвид индикациите и контраиндикациите, како и темелната предоперативна подготовка.

Предвидници на постоперативна прогноза за подобрена компензација на метаболизмот на јаглени хидрати и липиди кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2

Се претпоставува дека факторите опишани подолу може да ја влошат прогнозата за евентуална ремисија на Т2ДМ по баријатрична хирургија:

♦ долго траење на T2DM,

♦ високо предоперативно ниво на HbA1c,

♦ недостаток на хиперинсулинемија и отпорност на инсулин,

♦ инсулинска терапија за дијабетес.

Ова првенствено се должи на фактот дека кај пациенти со дијабетес тип 2, популацијата на б-клетки се намалува со текот на времето како резултат на нерамнотежа помеѓу апоптоза и неогенеза, можноста на б-клетките да ја надоместат отпорноста на инсулин во основата на развојот на дијабетес тип 2 се намалува, а релативна или апсолутна инсулинопенија. Затоа, може разумно да се претпостави дека во горенаведените категории на пациенти, прогнозата за постигнување компензација за метаболизмот на јаглени хидрати се одредува според степенот на апо-апозија на б-клетките, како и индикаторите кои ги карактеризираат секреторните способности на функционирање на б-клетки (нивото на почетниот и стимулиран Ц-пептид).

Општо, податоците за генерализирана литература сугерираат дека, со внимателна предоперативна селекција на кандидати за бариатрична хирургија во строга согласност со прифатените индикации и контраиндикации, времетраењето на болеста е до 10-15 години, првично незадоволителната гликемиска контрола, возраст над 50 години, а почетната БМИ не влијае на за прогнозата за подобрување на метаболичката контрола кај пациенти со дебелина и Т2ДМ по баријатријална операција, под услов да се зачува функцијата за производство на инсулин на б-клетката, дефинитивно г според почетното и стимулираното ниво на Ц-пептидот.

Изгледите за понатамошно проучување на ефективноста и безбедноста на баријатричкото работење, посочено од IDF

Како дел од понатамошно испитување на ефектот на баријатричната хирургија на различни аспекти на курсот и третманот на Т2ДМ кај пациенти со различен степен на дебелина, неопходно е:

♦ утврдување на сигурни критериуми за предвидување на ефективноста на баријатричните операции во однос на јаглени хидрати, липиди, пурин и други видови метаболизам,

♦ спроведување на студии за да се процени ефективноста на бариатричната хирургија кај пациенти со дијабетес тип 2 и дебелина со БМИ помал од 35 кг / м2,

♦ утврдување на ефектот на баријатрична хирургија врз спречување или забавување на прогресивно губење на функцијата за производство на инсулин на б-клетки, карактеристична за Т2ДМ,

♦ проценка на ефектот на баријатричната хирургија врз микроваскуларните компликации на Т2ДМ,

♦ рандомизирани испитувања за да се споредат ефектите од разни видови на баријатрична хирургија врз T2DM.

ДОИ: 10.14341 / OMET2016150-56 Литература

1. Дедов И.И., Јашков Ју.И., Ершова Е.В. Инкретини и нивниот ефект врз текот на дијабетес мелитус тип 2 кај пациенти со морбидна дебелина по баријатријална хирургија // Дебелина и метаболизам. - 2012. - Т. 9. - Бр. 2 - В. 3-10. Дедов Втори, Јашков ЈИ, Ершова ЕВ. Инкретини и нивното влијание врз текот на дијабетес тип 2 кај пациенти со морбидна дебелина по операцијата на баријатрик. Дебелината и метаболизмот. 2012.9 (2): 3-10. (Во Рус.) Дои: 10.14341 / omet201223-10

2. Ершова Е.В., Јашков Ју.И. Состојбата на метаболизмот на јаглени хидрати и липиди кај пациенти со дебелина и дијабетес мелитус тип 2 по билиопанкретично шантирање // Дебелина и метаболизам. - 2013. - Т. 10. - Бр.3 - В 28-36. Ершова Е.В., Јашков Ј.И. Статус на метаболизмот на јаглени хидрати и липиди кај дебели пациенти со дијабетес мелитус тип 2 по операција на пренасочување на билиопанкреасот. Дебелината и метаболизмот. 2013.10 (3): 28-36. (Во Рус.) Дои: 10.14341 / 2071-8713-3862

3. Бондаренко И.Z., Бутрова С.А., Гончаров Н.П., и др. Третман на морбидна дебелина кај возрасните // Дебелина и метаболизам. - 2011. - Т. 8. - Бр 3 -С. 75-83 .. Дебелината и метаболизмот. 2011 година, 3: 75-83. Бондаренко ИЗ, Бутрова С.А., Гончаров НП и др. Lechenie morbidnogo ozhireniya u vzroslykhNatsional'nye klinicheskie rekomendatsii. Дебелината и метаболизмот. 2011 година.8 (3): 75-83. (Во Рус.) Дои: 10.14341 / 2071-8713-4844

4. Јашков Ју.И., Ершова Е.В. „Метаболичка“ хирургија // Дебелина и метаболизам. - 2011. - Т. 8. - Бр.3 - В 13-17. Јашков ЈИ, Ершова ЕВ. „Метаболикескаја“ кирургија. Дебелината и метаболизмот. 2011 година.8 (3): 13-17. (Во Рус.) Дои: 10.14341 / 2071-8713-4831

5. Јашков Ју.И., А.В. Николски, Бекузаров ДК и други Седумгодишно искуство со работење на киднапирање на билиопанкреатик во модификација Хес-Марсео во третманот на морбидна дебелина и дијабетес тип 2 // Дебелина и метаболизам. - 2012. - Т. 9. - Бр. 2 - С. 43-48. Јашков Ј.И., Николскај А.В., Бекузаров Д.К., и др. 7-годишно искуство со операција на билиопанско-креативно пренасочување во модификација на Хес-Марсео за третман на морбидна дебелина и дијабетес тип 2. Дебелината и метаболизмот. 2012.9.9 (2): 43-48. (Во Рус.) Дои: 10.14341 / omet2012243-48

6. Стандарди на медицинска нега кај дијабетес - 2014 година. Нега на дијабетис. 2013.37 (дополнување_1): S14-S80. doi: 10.2337 / dc14-S014

7. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Тежина и дијабетес тип 2 по баријатријална хирургија: Систематски преглед и мета-анализа. Американскиот журнал за медицина. 2009,122 (3): 248-56.е5. doi: 10.1016 / j.amjmed.2008.09.041

8. Бучвалд Х., метаболна хирургија на Варко Р. Ујорк: Grune & Stratton, 1978: поглавје 11.

9. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT и др. Како да дефинираме лек на дијабетес? Нега на дијабетис. 2009.32 (11): 2133-5. дои: 10.2337 / dc09-9036

10. Дракер диџеј. Улогата на хормоните на цревата во хомеостазата на глукоза. Весник за клиничка истрага. 2007,117 (1): 24-32. дои: 10.1172 / jci30076

11. Flancbaum L. Механизми за губење на тежината по операцијата за клинички тешка дебелина. Хирургија на дебелина. 1999.9 (6): 516-23. дои: 10.1381 / 096089299765552585

12. Хебер Д, Гринвеј ФЛ, Каплан ЛМ и др. Ендокрино и исхраната управување со пациентот пост-баријатрична хирургија: Упатство за клиничка пракса на ендокрино општество. Урнал за клиничка ендокринологија и метаболизам. 2010.95 (11): 4823-43. doi: 10.1210 / jc.2009-2128

13. Холст Ј, Вилзбол Т, ѓакон В. Системот на инкретин и неговата улога во дијабетес мелитус тип 2. Молекуларна и клеточна ендокринологија. 2009,297 (1-2): 127-36. doi: 10.1016 / j.mce.2008.08.01.01

14. Работна група за ИДФ за епидемиологија и превенција, 2011 г.

15. Фрид М, Јумук V, Опертер Ј, и др. Јас Интердисциплинарни европски упатства за метаболички и баријатрична хирургија. Операција на дебелина. 2014 година.24 (1): 42-55.

16. Мејсон ЕЕ. Механизми на хируршко лекување на дијабетес тип 2. Хирургија на дебелина. 2005.15 година (4): 459-61. дои: 10.1381 / 0960892053723330

17. м-р Наук. Откривање на науката за инкретринска биологија. Американскиот журнал за медицина. 2009,122 (6): S3-S10. doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.03.01.012

18. Пати МЕ, Голдфин АБ. Хипогликемија по операција на гастричен бајпас - дијабетис ремисија во крајност? Дијабетологија. 2010 година.53 (11): 2276-9. дои: 10.1007 / s00125-010-1884-8

19. Pories WJ, Dohm GL. Комплетна и трајна ремисија на дијабетес тип 2? Преку операција? Операција за дебелина и сродни заболувања. 2009 година.5 (2): 285-8. doi: 10.1016 / j.soard.2008.12.006

20. Рабие А, Маградер ЈТ, Салас-Карило Р, и др. Хиперинсулинемична хипогликемија по гастрономниот бајпас Roux-en-Y: Разоткривање на улогата на хормоналниот дел на цревата и ендокрината дисфункција на панкреасот. Весник за хируршко истражување. 2011,167 (2): 199-205. doi: 10.1016 / j.jss.2010.09.09.047

21. Рубино Ф, Гагер М. Потенцијал на хирургија за лекување на дијабетес мелитус од типот 2. Анали на хирургија. 2002,236 година (5): 554-9. дои: 10.1097 / 00000658-200211000-00003

22. Рубино Ф, Каплан ЛМ, Шауер ПР, Куммингс Д. Консензус конференција за самит за дијабетис хирургија. Анали на хирургија. 2010,251 (3): 399-405. doi: 10.1097 / SLA.0b013e3181be34e7

Ершова Екатерина Владимировна Истражувач на Одделот за терапија со група на дебелината

Д-р Трошина Екатерина Анатолиевна, професор, раководител на одделот за терапија со група на дебелина е електронска пошта Институција за ендокринологија на Министерството за здравство на Русија Е-пошта: [email protected]

Федерална државна буџетска установа „Ендокринолошки научен центар“ на Министерството за здравство на Русија

Употреба на баријатрична хирургија за дијабетес тип 2: да му помогне на лекар

Употребата на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес мелитус тип 2 (Т2ДМ) има свои карактеристики. Во ова предавање, индицирани се индикации и контраиндикации за баријатрични операции, вклучително и специфично - во присуство на T2DM. Опишани се различни видови на баријатрични операции и механизмите на нивното влијание врз метаболизмот на јаглени хидрати и липиди. Докажани се резултатите од рестриктивната и шантната баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес тип 2. Прикажани се барањата за бијатриски операции и дадени се параметрите за проценка на нивната ефикасност, вклучително и ремисија на Т2ДМ по баријатрична интервенција. Анализирани се причините за пост-баријатрична хипогликемија, како и предвидувачи на постоперативната прогноза на ефективноста на баријатричните операции во однос на метаболичката контрола кај пациенти со дебелина и Т2ДМ.

Референци

1. Ершова Е.В., Трошина ЕА Употреба на баријатрична хирургија за дијабетес тип 2: да му помогне на лекар. Дебелината и метаболизмот. 2016 година.13 (1): 50-56.

2. Abdeen G, le Roux CW. Механизам што се потпира на губење на тежината и компликации на гас бајпас на рукс-ен-Ј. Прегледајте го Обес Сург. 2016.26: 410-421.

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW .. Постигнување на голови во САД. нега на дијабетес, 1999-2010 година. N Engl J Med 2013,368: 1613-1624.

4. Алин KH, Нилсен Т, Педерсен О. Механизми во ендокринологија: микробиот на цревата кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2. Eur J Endocrinol 2015,172: R167–77.

5. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, et al. Повеќејазична студија за долгорочно ремисија и релапс на дијабетес мелитус тип 2 по гастричен бајпас. Дебес Сург. 2013.23: 93-102.

6. Baggio LL, Drucker DJ. Биологија на инкретини: GLP-1 и GIP. Гастроентерологија 2007,132: 2131-57.

7. Cătoi AF, Pârvu A, Mureşan A, Busetto L. Метаболички механизми во дебелината и дијабетес тип 2: увид од баријатрична / метаболичка хирургија. Дебели факти. 2015.8: 350–363.

8. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. Упатства за самит за хирургија на дијабетис II: Клиничка препорака заснована на болести. Дебес Сург. 2016 август, 26 (8): 1989-91.

9. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, et al. Операција на гастрична бајпас наспроти интензивен животен стил и медицинска интервенција за дијабетес тип 2: КРРОСРОАДИ рандомизирана контролирана проба Дијабетологија 2016.59: 945-53.

10. Дука ФА, Јју ЈТ. Чувство на масни киселини во цревата и хипоталамусот: ин виво и ин витро перспективи. Mol Cell Endocrinol 2014.397: 23–33.

11. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Баријатрична хирургија наспроти нехируршки третман на дебелина: систематски преглед и мета-анализа на рандомизирани контролирани испитувања. BMJ. 2013.347: f5934.

12. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, et al. Отпорност на инсулин во морбидна дебелина: пресврт со осиромашување на интрамиоцелуларна маст. Дијабетес 2002.51: 144-51.

13. Икрамудин С, Корнер Ј, Ли В.Ј., Коннет EЕ, Инбанет ВБ, Билингтон С.Ј., и др. Гаст бајпас Roux-en-Y наспроти интензивно медицинско управување за контрола на дијабетес тип 2, хипертензија и хиперлипидемија: Студијата за хирургија на дијабетес рандомизирана клиничко испитување. ЈАМА 2013.309: 2240-9.

14. Колијаки Ц, Лиатис С, ле Рукс ЦВ, Кокинос А. Улогата на баријатрична хирургија за лекување на дијабетес: тековни предизвици и перспективи. Ендокрини нарушувања на БМЦ. 2017.17: 50.

15. le Roux CW, Borg C, Wallis K, Vincent RP, Bueter M, Goodlad R, et al. Хипертрофијата на цревата после гастричниот бајпас е поврзана со зголемена пролиферација на глукагон-сличен пептид 2 и цревни криптични клетки. Ен Сурк 2010,252: 50 - 6.

16. Ли WJ, Чен ЦИ, Чонг К, Ли ИЦ, Чен СЦ, Ли СД. Промени во постпрандијалните цревни хормони по метаболички операции: споредба на гастриктомија на гастричен бајпас и ракав. Surg Obes Relat Dis 2011.7: 683–90.

17. Ли WJ, Chong K, Ser KH, Ли YC, Chen SC, Chen JC, et al. Гастрична бајпас против ракав гастриктомија за дијабетес мелитус тип 2: рандомизирана контролирана проба. Arch Arch Surg 2011,146: 143–8.

18. Лиу АП, Пазиук М, Луевано Ј.М., Jуниор, Машинини С, Турнабах ПЈ, Каплан ЛМ. Зачуваните смени во микробиозата на цревата, како резултат на гастричниот бајпас, ја намалуваат тежината на домаќинот и маснотијата. Sci Transl Med 2013.5: 178ra41.

19. Meek CL, Lewis HB, Reimann F, Gribble FM, Park AJ. Ефектот на баријатрична хирургија врз гастроинтестинални и панкреасни пептидни хормони. Пептиди 2016.77: 28–37.

20. Мелисас Ј, Ставрелакис К, Цикулис В, Перистери А, Пападакис Ј.А., Пазуки А, и др. Ракав гастректомија наспроти рукс-ен-Ј гастричен бајпас. Податоци од ИФСО-Европската глава Програма Центар за извонредност. Дебес Сург. 2017.27: 847–855.

21. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, et al. Баријатрична хирургија наспроти конвенционална медицинска терапија за дијабетес тип 2. N Engl J Med 2012.366: 1577–85.

22. Парек М, Шауер ПР, Каплан ЛМ, Лејтер ЛА, Рубино Ф, Бат ДЛ. Метаболна хирургија: Губење на тежината, дијабетес и подалеку. J Am Coll Cardiol. 2018 февруари 13.71 (6): 670-687.

23. Рубино Ф. Баријатрична хирургија: ефекти врз хомеостазата на гликоза. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 497–507

24. Saeidi N, Meoli L, Nestoridi E, Gupta NK, Kvas S, Kucharczyk J, et al. Репрограмирање на метаболизмот на цревната гликоза и контрола на гликемијата кај стаорци по гастричен бајпас. Наука 2013.341: 406-10.

25. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC .. Лоша контрола на факторите на ризик за васкуларни заболувања кај возрасни со претходно дијагностициран дијабетес. AMАМА 2004,291: 335–342.

26. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, et al ,. STAMPEDE истражители. Баријатрична хирургија наспроти Интензивна медицинска терапија за дијабетес - 5-годишни исходи. N Engl J Med 2017.376: 641-51.

27. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Метаболички ефекти на баријатрична хирургија. Клин Хеми. 2018 јануари 64 (1): 72-81.

28. Тадрос ЈА, ​​ле Рукс CW. Механизмите за губење на тежината по баријатриската операција. Int J Obes. 2009 година.33 Испита 1: S28 - S32.

Клучни зборови

Баријатрична хирургија (од грчки барос - тешка, тешка, тешка) се хируршки интервенции извршени на дигестивниот тракт со цел да се намали телесната тежина (МТ).

Во последните децении, хируршките методи широко се користат ширум светот за лекување на тешка дебелина, и постои јасна тенденција и да се зголеми бројот на извршени операции и да се прошири бројот на земји каде што бариатричната хирургија станува се повеќе распространета.

Цели на хируршкото лекување на дебелината:

• се должи на значително намалување на МТ, влијаат на текот на заболувања кои се развиваат со зголемување на МТ (дијабетес мелитус тип 2 (Т2ДМ), артериска хипертензија, синдром на ноќна апнеа, дисфункција на јајници и др.),
• подобрување на квалитетот на животот на дебелите пациенти.

Индикации за баријатрична хирургија

Хируршки третман на дебелина може да се изврши ако претходно извршените конзервативни мерки за намалување на МТ кај пациенти на возраст од 18 до 60 години се неефикасни со:

• морбидна дебелина (индекс на телесна маса (БМИ) ≥ 40 кг / м2),
• дебелина со БМИ ≥ 35 кг / м2 во комбинација со тешки истовремени заболувања кои незадоволително се контролираат од промените во животниот стил и терапијата со лекови.

Контраиндикација за баријатрична хирургија е присуството на кандидатот:

• алкохол, дрога или која било друга зависност,
• ментална болест
• егзацербации на пептичен улкус на желудникот или дуоденумот,
• бременост
• онколошки заболувања
• неповратни промени на дел од виталните органи (хронична срцева слабост на III - IV функционални класи, хепатална или бубрежна инсуфициенција),
• недоразбирање на ризиците поврзани со операциите на баријатрик,
• недостаток на усогласеност за строго спроведување на распоредот за постоперативно набудување.

Специфични контраиндикации при планирање на баријатрична хирургија кај пациенти со дебелина и дијабетес се:

• симптоматски дијабетес
• позитивни антитела на деклабоксилаза на глутаминска киселина или на островските клетки на Лангерханс,
• Ц-пептид 50 кг / м2), нивниот ефект е нестабилен. Во случај на губење на рестриктивниот ефект на долг рок (на пример, со реканализација на вертикалната шиење, дилатација на мал дел од дисфункција на желудникот или завој), постои реална веројатност и на МТ скокање и на декомпензација на ДМ2.

Основата на дејството на малапсорпција (шантирање) и комбинирани операции е избегнување на разни делови на тенкото црево, со што се намалува апсорпцијата на храната. За време на гастрошунингот (ГСх, Сл. 2а), најголемиот дел од стомакот, дуоденумот и почетниот дел од тенкото црево се исклучени од прехранбениот премин, а со билиопанкреатично избегнување (БПС, Сл. 2б и 2ц), скоро целиот јејунум.

Комбинираните операции, комбинирање на ограничувачки и избегнувачки компоненти, се карактеризираат со поголема сложеност и ризик од непожелни последици, меѓутоа, тие обезбедуваат поизразен и стабилен долгорочен резултат, а исто така ефективно влијаат на текот на метаболички нарушувања и заболувања поврзани со дебелина, што ги одредува нивните главни предности.

Механизмите на дејство на GSH врз метаболизмот на јаглени хидрати кај дебелината и дијабетес тип 2:

• присилна транзиција во раниот постоперативен период во ултра-калорична диета,
• исклучувањето на дуоденумот од контакт со масата за храна, што доведува до инхибиција на дијабетични материи, т.н. антиинкретини (можни кандидати се инсулинотропски полипептид (HIP) и глукагон зависен од глукоза), ослободен во проксималниот дел на тенкото црево како одговор на ингестија на храна и спротивставени производи или дејство на инсулин
• забрзано внесување храна во дисталниот дел на тенкото црево, што придонесува за брзо ослободување на глупагон-сличен пептид-1 (GLP-1), кој има инсулинотропно дејство зависно од гликоза, што придонесува за таканаречениот „инкретин ефект“ што се јавува кога чаимот рано достигне илеум Л-клетки (веројатност развојот на синдромот дампинг - највпечатлива клиничка манифестација на ефектот на инкретин - ја ограничува можноста пациентите кои консумираат јаглехидрати кои лесно се варат),
• инхибиција на секреција на глукагон под влијание на GLP-1,
• забрзување на заситеноста како резултат на ефектите на GLP-1 на соодветните центри на мозокот,
• постепено намалување на висцералната масна маса.

BPSh во модификацијата Скопинаро подразбира субтотална ресекција на желудникот, оставајќи го волуменот на трупецот на желудникот од 200 до 500 ml, преминување на тенкото црево на растојание од 250 см од илеоцекалниот агол, формирање на ентероентероанастомоза - 50 см. Должината на обичната јамка е 50 см, а хранливата 200 см (Сл.2б).

Класичната операција на BPSH во модификација на Скопинаро кај одреден контингент на пациенти е придружена со развој на синдром на пептични улкуси, крварење и дампинг. Затоа, во моментов се користи релативно ретко.

Кај ХПС во модификацијата Хес - Марсео („Билиопанкреасна диверзија со дуоденален прекинувач“, т.е. ХПС (грабнување) со дуоденумот е исклучена), се изведува пилорично зачувување на рак на простата, а илеумот не се анастомозира со трупецот на желудникот, туку со почетниот дел од дуоденумот. Должината на цревата што учествува во премин на храна е околу 310–350 см, од кои 80–100 см се распределени на заедничката јамка, 230–250 см до алиментарен (Сл. 2в). Предностите на оваа операција вклучуваат зачувување на пилорусот и намалување на веројатноста за развој на синдром на дампинг и пептични чиреви во областа на дуоденоеланастомоза поради ова, што исто така придонесува за значително намалување на бројот на париетални клетки за време на рак на простата.

Покрај опишаните механизми за влијание врз метаболичките параметри кај дебелината и Т2ДМ во случај на БПС, постојат:

• селективна малапсорпција на маснотии и сложени јаглени хидрати поради доцното вметнување на жолчните и панкреасните ензими во варењето, што придонесува за намалување на концентрацијата на слободни масни киселини во системот на портални вени и, следствено, на намалување на отпорност на инсулин, е најважниот фактор што го одредува подобрувањето на текот на Т2ДМ,
• селективно намалување на ектопична таложење на липидите кај скелетните мускули и црниот дроб, што ја подобрува инсулинската чувствителност (бидејќи преоптоварувањето на црниот дроб од страна на липидите во дебелината е поврзано со ограничената способност на масното ткиво да акумулира липиди и да го зголеми неговиот волумен, што пак води до ектопично таложење на маснотиите и липотоксичност, создавање на основа на дислипидемија и отпорност на инсулин во Т2ДМ).

Искуството со користење на баријатрична хирургија кај дебели пациенти во комбинација со метаболички нарушувања и болести, дозволи Бучвалд Х. и Варко Р. уште во 1978 година да го формулираат концептот на "метаболичка" хирургија како дел од баријатрична хирургија "како хируршко управување со нормален орган или систем со цел да се постигне биолошки исход на подобрување на здравјето. “Во иднина, долгогодишната пракса за употреба на баријатрични операции кај пациенти со дебелина и поврзана со тоа T2DM, чија цел првично беше да се намали МТ, покажа сериозни можности за операција во постигнување компензација за Т2ДМ, развиена против позадината на дебелината.

Неодамна, беа разгледани утврдените верувања и стереотипи во врска со Т2ДМ кај дебели пациенти. Конкретно, тврдењето дека значителна загуба на МТ е одредувачки фактор за подобрување на гликемиската контрола кај Т2ДМ, која се развила против позадината на дебелината по баријатриската хирургија, беше побиено со фактот дека намалувањето на гликемијата е забележано уште од првите недели по операцијата, т.е. долго пред клинички значително намалување на МТ. Со широко распространето усвојување на сложени видови на баријатрична хирургија (GSH, BPSH) во пракса, стана јасно дека намалувањето на МТ е само еден, но не и единствениот фактор што го одредува предвиденото подобрување на метаболизмот на јаглени хидрати кај дебели лица кои страдаат од Т2ДМ.

Ефективноста на баријатричната хирургија за дијабетес тип 2

Бидејќи третманот на T2DM вклучува управување со не само гликемиска контрола, но исто така и кардиоваскуларни фактори на ризик, бариатричната хирургија може да се препорача за пациенти со дебелина и T2DM кои не ги постигнуваат целите на третманот со лековити терапии, како тие значително го подобруваат текот на артериска хипертензија, дислипидемија, синдром на опструктивна апнеја на спиење, итн., Покрај тоа, тие ја намалуваат вкупната стапка на смртност.

Рестриктивните операции придонесуваат за компензација на Т2ДМ: подобрувањето на метаболизмот на јаглени хидрати во првите недели по операцијата се должи на пренесувањето на пациентите во ултра-нискокалорична диета, а подоцна, како што се намалуваат депоата за маснотии, можен е почеток на компензација на Т2ДМ, но неговиот степен е пропорционален со количината на загуба на МТ, за разлика од операциите на шант по што нормализацијата на гликемијата се манифестира дури и пред значително намалување на МТ поради т.н. "инкретин ефект".

Во својата мета-анализа, Бучвалд Х. и др. ги презентираше резултатите од сите објавени студии за баријатриска хирургија од 1990 до 2006 година. Ефективноста на нивното влијание врз метаболизмот на јаглени хидрати кај пациенти со дебелина и Т2ДМ беше оценета според процентот на пациенти со нормализација или подобрување на клиничките и лабораториските манифестации на Т2ДМ (621 студии вклучени во 135246 пациенти беа вклучени во мета-анализата) (Табели 1, 2).

Табела 1. Ефектот на различните типови на баријатрична хирургија врз загубата на МТ и клиничкиот тек на Т2ДМ