Дијабетична кетоацидоза

Ако пациентот има фаза на дијабетична кетоацидоза, свеста е зачувана, не постои тешка коморбидитет, тогаш може да се спроведе во ендокринолошки или терапевтски оддел. Се разбира, ако персоналот на овие оддели знае што треба да се направи.

Дијабетична кетоацидоза инсулинска терапија

Инсулинската терапија со замена на кетоацидоза е единствениот третман што може да ги прекине процесите на организмот што доведува до развој на оваа компликација на дијабетес. Целта на инсулинската терапија е да се подигне нивото на серумскиот инсулин на 50-100 mcU / ml.

За ова, континуирана администрација на „краток“ инсулин 4-10 единици на час, во просек по 6 единици на час. Ваквите дози за инсулинска терапија се нарекуваат режим „ниска доза“. Тие ефикасно го потиснуваат распаѓањето на мастите и производството на кетонски тела, го инхибираат ослободувањето на гликозата во крвта од црниот дроб и придонесуваат за синтеза на гликоген.

Така, главните врски на механизмот на развој на дијабетична кетоацидоза се елиминираат. Во исто време, терапијата со инсулин во режимот „ниски дози“ носи помал ризик од компликации и овозможува подобра контрола на шеќерот во крвта од режимот „висока доза“.

Во болница, пациент со дијабетична кетоацидоза прима инсулин во форма на континуирана интравенска инфузија. Прво, инсулин со кратко дејство се администрира интравенски болус (полека) во доза на „оптеретување“ од 0,15 PIECES / kg, во просек излегува 10-12 PIECES. По ова, пациентот е поврзан со инфузомат, така што тој прима инсулин со континуирана инфузија со брзина од 5-8 единици на час, или 0,1 единици / час / кг.

На пластика, можна е адсорпција на инсулин. За да се спречи тоа, се препорачува додавање на човечки серум албумин во растворот. Упатства за подготовка на мешавината за инфузија: додадете 50 ml 20% албумин или 1 ml од крвта на пациентот на 50 единици „краток“ инсулин, а потоа доведете го вкупниот волумен на 50 ml со 0,9% солен NaCl.

Интравенска инсулинска терапија во болница во отсуство на инфузомат

Сега ние опишуваме алтернативна опција за интравенска инсулинска терапија, во случај да нема инфузомат. Инсулин со кратко дејство може да се администрира еднаш на час интравенозно со болус, многу бавно, со шприц, во гума за џвакање на системот за инфузија.

Соодветна единечна доза на инсулин (на пример, 6 единици) треба да се наполни во шприц од 2 ml, а потоа да се додаде до 2 ml со 0,9% раствор на сол на NaCl. Поради ова, волуменот на смесата во шприцот се зголемува, а станува можно да се инјектира инсулин полека, во рок од 2-3 минути. Дејството на „краток“ инсулин за намалување на шеќерот во крвта трае до 1 час. затоа, фреквенцијата на администрација од 1 пат на час може да се смета за ефикасна.

Некои автори препорачуваат наместо ваков метод да инјектираат интрамускулно „краток“ инсулин на 6 единици на час. Но, нема докази дека таквиот ефикасен пристап нема да биде полошо од интравенската администрација. Дијабетичната кетоацидоза честопати е придружена со нарушена капиларна циркулација, што ја комплицира апсорпцијата на инсулин, администрирана интрамускулно, па дури и повеќе поткожно.

Игла со кратка должина е интегрирана во шприцот за инсулин. Често е невозможно да и се даде интрамускулна инјекција. Да не зборувам за фактот дека има повеќе непријатности кај пациентот и медицинскиот персонал. Затоа, за третман на дијабетична кетоацидоза, се препорачува интравенска администрација на инсулин.

Инсулинот треба да се администрира субкутано или интрамускулно само со лесна фаза на дијабетична кетоацидоза, доколку пациентот не е во сериозна состојба и не треба да остане во единицата за интензивна нега и интензивна нега.

Прилагодување на дозата на инсулин

Дозата на „краток“ инсулин се прилагодува во зависност од тековните вредности на шеќерот во крвта, што треба да се мери секој час. Ако во првите 2-3 часа нивото на гликоза во крвта не се намали и стапката на заситеност на телото со течност е соодветна, тогаш следната доза на инсулин може да се удвои.

Во исто време, концентрацијата на шеќер во крвта не може да се намали побрзо од 5,5 mmol / l на час. Во спротивно, пациентот може да доживее опасен церебрален едем. Поради оваа причина, ако стапката на намалување на шеќерот во крвта се приближи од подолу на 5 mmol / l на час, тогаш следната доза на инсулин е преполовена. И ако надмина 5 mmol / l на час, тогаш следната инјекција со инсулин генерално се прескокнува, додека продолжува да го контролира шеќерот во крвта.

Ако, под влијание на инсулинска терапија, шеќерот во крвта се намалува побавно отколку за 3-4 mmol / l на час, ова може да укаже на тоа дека пациентот е сè уште дехидриран или функцијата на бубрезите е ослабена. Во таква ситуација, треба да го преиспитате обемот на циркулирачката крв и да направите анализа на нивото на креатинин во крвта.

На првиот ден во болницата, препорачливо е да се намали шеќерот во крвта на не повеќе од 13 mmol / L. Кога ќе се достигне ова ниво, се внесува 5-10% глукоза. На секои 20 гр гликоза, 3-4 единици краток инсулин се инјектираат интравенозно во гума за џвакање. 200 ml од 10% или 400 ml 5% раствор содржи 20 грама гликоза.

Гликозата се администрира само ако пациентот сè уште не е во можност да земе храна самостојно, а недостаток на инсулин е скоро елиминиран. Администрацијата на глукоза не е лекување за дијабетична кетоацидоза сама по себе. Се изведува за да се спречи хипогликемија, како и да се одржи осмоларност (нормална густина на течности во организмот).

Дијабетична кетоацидоза - што е тоа?

Дијабетичната кетоацидоза е опасна компликација на дијабетес, што може да доведе до дијабетична кома или дури и смрт. Се јавува кога телото не може да користи шеќер (гликоза) како извор на енергија, бидејќи организмот нема или нема доволно хормонски инсулин. Наместо гликоза, организмот почнува да користи маснотии како извор на надополнување на енергијата.

Кога маснотијата се распаѓа, отпадот наречен кетон почнува да се акумулира во телото и да го труе. Кетоните во големи количини се токсични за организмот.

Недостаток на итна медицинска помош и третман на дијабетична кетоацидоза може да доведе до неповратни последици.

Симптомите на дијабетична кетоацидоза за прв пат се опишани во 1886 година. Пред пронајдокот на инсулин во 20-тите години. од минатиот век, кетоацидозата скоро универзално доведе до смрт. Во моментов, смртноста е помала од 1% поради назначување соодветна и навремена терапија.

Пациентите со дијабетес мелитус тип 1 се главно погодени од оваа болест, особено децата и адолесцентите со слабо компензиран дијабетес мелитус. Кетоацидозата е релативно ретка кај дијабетес тип 2.

Децата со дијабетес се особено подложни на кетоацидоза.

Третманот на кетоацидоза обично се јавува во болница, во болница. Но, можете да избегнете хоспитализација ако ги знаете неговите предупредувачки знаци, а исто така редовно проверувајте ги урината и крвта за кетони.

Ако кетоацидозата не се излечи навреме, може да се појави кетоацидотична кома.

Причини за кетоацидоза

Може да се разликуваат следниве причини за формирање на дијабетична кетоацидоза:

1) Со првиот откриен инсулин зависен од дијабетес мелитус тип 1, кетоацидозата може да се појави заради фактот дека бета клетките на панкреасот на пациентот престануваат да произведуваат ендоген инсулин, а со тоа да се зголеми шеќерот во крвта и да се создаде недостаток на инсулин во организмот.

2) Доколку се препишат инјекции на инсулин, кетоацидозата може да се појави заради неправилна инсулинска терапија (препишани се премногу мали дози на инсулин) или прекршување на режимот на лекување (при прескокнување на инјекции, со употреба на истечен инсулин).

Но, најчесто, причина за дијабетична кетоацидоза е нагло зголемување на потребата за инсулин кај пациенти со дијабетес мелитус зависен од инсулин:

• заразна или вирусна болест (грип, тонзилитис, акутни респираторни вирусни инфекции, сепса, пневмонија, итн.),
• други ендокрини нарушувања во организмот (синдром на тиреотоксикоза, синдром на Истенеко-Кушинг, акромегалија и др.),
• миокарден инфаркт, мозочен удар,
• бременост
• стресна состојба, особено кај адолесцентите.

Како да се префрлите на поткожно администрирање на инсулин

Интравенска инсулинска терапија не треба да се одложува. Кога состојбата на пациентот се подобри, се стабилизира крвниот притисок, шеќерот во крвта се одржува на ниво не повеќе од 11-12 mmol / L и pH> 7,3 - може да преминете на поткожно администрирање на инсулин. Започнете со доза од 10-14 единици на секои 4 часа. Се прилагодува според резултатите од контролата на шеќерот во крвта.

Интравенската администрација на „краток“ инсулин се продолжува уште 1-2 часа по првото поткожно инјектирање, така што нема прекин во дејството на инсулин. Веќе на првиот ден од поткожното инјектирање, инсулин со продолжено дејство може да се користи истовремено. Неговата почетна доза е 10-12 единици 2 пати на ден. Како да се поправи, е опишано во статијата „Пресметка на дозирање и техника за администрација на инсулин“.

Рехидратација во дијабетична кетоацидоза - елиминација на дехидрација

Неопходно е да се стремиме да собереме барем половина од недостаток на течност во телото на пациентот веќе во првиот ден од терапијата. Ова ќе помогне да се намали шеќерот во крвта, бидејќи протокот на крв во бубрезите ќе биде обновен, а телото ќе може да ја отстрани вишокот на гликоза во урината.

Ако почетното ниво на натриум во крвниот серум беше нормално (= 150 meq / l), тогаш користете хипотоничен раствор со концентрација NaCl од 0,45%. Стапката на нејзина администрација е 1 литар на 1 час, 500 мл секој во 2-ри и 3-ти час, а потоа со 250-500 мл / час.

Исто така се користи побавна стапка на рехидратација: 2 литри во првите 4 часа, уште 2 литри во следните 8 часа, потоа 1 литар на секои 8 часа. Оваа опција брзо ги враќа нивоата на бикарбонати и ја елиминира анјонската разлика. Концентрацијата на натриум и хлор во крвната плазма се зголемува помалку.

Во секој случај, стапката на инјектирање на течности се прилагодува во зависност од централниот венски притисок (CVP). Ако е помалку од 4 мм вода. Уметност. - 1 литар на час, доколку ХЕ е од 5 до 12 мм вода. Уметност. - 0,5 литри на час, над 12 mm вода. Уметност. - 0,25-0,3 литри на час. Ако пациентот има значителна дехидрација, тогаш за секој час можете да ја внесете течноста во волумен што не е поголем од 500-1000 ml, го надминува волуменот на урина што се ослободува.

Како да се спречи преоптоварување на течности

Вкупната количина на инјектирана течност за време на првите 12 часа на терапијата со кетоацидоза треба да одговара на не повеќе од 10% од телесната тежина на пациентот. Преоптоварувањето на течностите го зголемува ризикот од белодробен едем, така што CVP треба да се следи. Ако се користи хипотоничен раствор заради зголемената содржина на натриум во крвта, тогаш се администрира во помал волумен - приближно 4-14 ml / kg на час.

Ако пациентот има хиповолемичен шок (поради намалување на волуменот на циркулаторната крв), систолниот „горен“ крвен притисок останува цврсто под 80 mm Hg или CVP помалку од 4 mm Hg), тогаш се препорачува воведување на колоиди (декстран, желатин). Бидејќи во овој случај, воведувањето на 0,9% раствор на NaCl може да не биде доволно за да се нормализира крвниот притисок и да се врати снабдувањето со крв во ткивата.

Кај деца и адолесценти, ризикот од церебрален едем за време на третманот на дијабетична кетоацидоза е зголемен. Ним им се советува да инјектираат течност за да ја елиминираат дехидрираноста по стапка од 10-20 ml / kg во 1 час. За време на првите 4 часа на терапијата, вкупниот волумен на администрирана течност не треба да надминува 50 ml / kg.

Корекција на нарушувања на електролити

Приближно 4-10% од пациентите со дијабетична кетоацидоза имаат хипокалемија при приемот, т.е. недостаток на калиум во организмот. Тие започнуваат со третман со воведување на калиум, а инсулинската терапија се одложува додека калиумот во крвната плазма не се искачи на најмалку 3,3 meq / l. Ако анализата покажала хипокалемија, тогаш ова е индикација за внимателна администрација на калиум, дури и ако излезот на урина на пациентот е слаб или отсутен (олигурија или анурија).

Дури и ако почетното ниво на калиум во крвта беше во нормални граници, може да се очекува нејзино изразено намалување за време на третманот на дијабетична кетоацидоза. Обично се забележува 3-4 часа по почетокот на нормализацијата на pH вредноста. Бидејќи со воведувањето на инсулин, елиминација на дехидрација и намалување на концентрацијата на шеќер во крвта, калиумот ќе се снабдува во големи количини заедно со гликоза во клетките, како и ќе се излачува во урината.

Дури и ако почетното ниво на калиум на пациентот беше нормално, континуирана администрација на калиум се спроведува уште од самиот почеток на инсулинска терапија. Во исто време, тие се стремат да ги таргетираат вредностите на калиум во плазмата од 4 до 5 meq / l. Но, можете да внесете не повеќе од 15-20 g калиум на ден. Ако не внесете калиум, тогаш тенденцијата за хипокалемија може да ја зголеми отпорноста на инсулин и да спречи нормализација на шеќерот во крвта.

Ако нивото на калиум во крвната плазма е непознато, тогаш воведувањето калиум започнува не подоцна од 2 часа по почетокот на инсулинската терапија, или заедно со течност од 2 литри. Во овој случај, ЕКГ и стапката на излез на урина (диуреза) се следат.

Стапката на администрација на калиум кај дијабетична кетоацидоза *

* Табелата се заснова на книгата „Дијабетес. Акутни и хронични компликации “ед. И.И.Дедова, М.В. Шестакова, М., 2011 година
** во 100 ml од 4% раствор на KCl содржи 1 g калиум хлорид

Кај дијабетичен кетоацид, администрацијата на фосфат не е практична затоа што не ги подобрува резултатите од третманот. Постои ограничен список на индикации во кои калиум фосфат е пропишан во количина од 20-30 meq / l инфузија. Вклучува:

• изречена хипофосфатемија,
• анемија
• тешка срцева слабост.

Ако се администрираат фосфати, тогаш е неопходно да се контролира нивото на калциум во крвта, бидејќи постои ризик од негов прекумерен пад. Во третманот на дијабетична кетоацидоза, нивото на магнезиум обично не се корегира.

Елиминација на ацидоза

Ацидозата е промена во киселинско-базната рамнотежа кон зголемување на киселоста. Се развива кога, заради недостаток на инсулин, кетонските тела интензивно влегуваат во крвотокот. Со помош на соодветна инсулинска терапија, потиснува производството на кетонски тела. Елиминацијата на дехидратацијата, исто така, придонесува за нормализирање на pH вредноста, бидејќи го нормализира протокот на крв, вклучително и во бубрезите, кои излачуваат кетони.

Дури и ако пациентот има тешка ацидоза, концентрацијата на бикарбонат близу нормалната pH вредност останува долго време во централниот систем. Исто така во цереброспиналната течност (цереброспинална течност), нивото на кетонските тела се одржува многу пониско отколку во крвната плазма.

Воведувањето на алкалиите може да доведе до негативни ефекти:

• зголемен недостаток на калиум,
• зголемување на интрацелуларна ацидоза, дури и ако се зголеми pH вредноста на крвта,
• хипокалцемија - недостаток на калциум,
• забавување на задушувањето на кетозата (производство на кетонски тела),
• повреда на кривата на дисоцијација на оксихемоглобин и последователна хипоксија (недостаток на кислород),
• артериска хипотензија,
• парадоксална цереброспинална течност ацидоза, која може да придонесе за церебрален едем.

Докажано е дека назначувањето на натриум бикарбонат не ја намалува смртноста кај пациенти со дијабетична кетоацидоза. Затоа, индикациите за неговото воведување се значително намалени. Користењето сода рутински е силно обесхрабрено. Може да се администрира само со pH вредност на крвта помала од 7,0 или со стандардна вредност на бикарбонат помал од 5 mmol / L. Особено ако истовремено се забележува васкуларен колапс или вишок калиум, што е опасно по живот.

На pH од 6,9-7,0, се воведува 4 g натриум бикарбонат (200 ml раствор од 2% интравенски полека во текот на 1 час). Ако pH е уште пониска, се воведува 8 g натриум бикарбонат (400 ml од истиот 2% раствор за 2 часа). Нивото на pH и калиум во крвта се одредува на секои 2 часа. Ако pH вредноста е помала од 7,0, тогаш администрацијата треба да се повтори. Ако концентрацијата на калиум е помала од 5,5 meq / l, треба да се додадат дополнителни 0,75-1 g калиум хлорид за секои 4 g натриум бикарбонат.

Ако не е можно да се утврдат индикаторите за киселинско-базната состојба, тогаш ризикот од воведување на какво било алкално „слепо“ е многу поголем од потенцијалната придобивка. Не се препорачува да се препише раствор на сода за пиење на пациенти, или за пиење или ректално (преку ректумот). Исто така, нема потреба да пиете алкална минерална вода. Ако пациентот е во состојба да пие самостојно, ќе направи незасладен чај или обична вода.

Неспецифични интензивни активности

Треба да се обезбеди соодветна респираторна функција. Со pO2 под 11 kPa (80 mmHg) се пропишува терапија со кислород. Доколку е потребно, на пациентот му се дава централен венски катетер. Во случај на губење на свеста - формирајте гастрична цевка за континуирано аспирација (пумпање) на содржината на желудникот. Катетерот е исто така вметнат во мочниот меур за да обезбеди точна часовна проценка на состојбата на водата.

Мали дози на хепарин може да се користат за да се спречи тромбоза. Индикации за ова:

• сенилна возраст на пациентот,
• длабока кома
• изразена хиперосмоларност (крвта е премногу густа) - повеќе од 380 момол / л,
• пациентот зема срцеви лекови, антибиотици.

Емпириска антибиотска терапија мора да биде пропишана, дури и ако не се најде фокусот на инфекција, но температурата на телото е покачена. Бидејќи хипертермијата (треска) со дијабетична кетоацидоза секогаш значи инфекција.

Дијабетична кетоацидоза кај деца

Дијабетична кетоацидоза кај деца најчесто се јавува за прв пат ако не биле на време да дијагностицираат дијабетес тип 1 навреме. И, тогаш фреквенцијата на кетоацидоза зависи од тоа колку внимателно ќе се спроведе третманот на дијабетес кај млад пациент.

Иако кетоацидозата кај деца традиционално се сметаше за знак на дијабетес тип 1, може да се развие и кај некои тинејџери со дијабетес тип 2. Овој феномен е чест кај шпанските деца со дијабетес, а особено кај афроамериканците.

Беше спроведена студија за афроамерикански тинејџери со дијабетес тип 2. Се покажа дека во моментот на првичната дијагностика, 25% од нив имале кетоацидоза. Последователно, тие имаа типична клиничка слика за дијабетес тип 2. Научниците сè уште не ја сфатиле причината за овој феномен.

Симптомите и третманот на дијабетична кетоацидоза кај деца обично се исти како кај возрасните. Ако родителите внимателно го следат своето дете, тие ќе имаат време да преземат акција пред тој да падне во дијабетична кома. Кога пропишува дози на инсулин, солен и други лекови, лекарот ќе направи корекција на телесната тежина на детето.

Критериуми за успех

Критериумите за решавање (успешен третман) на дијабетична кетоацидоза вклучуваат ниво на шеќер во крвта од 11 mmol / L или пониско, како и корекција на најмалку два од трите индикатори за киселинско-базна состојба. Еве список на овие индикатори:

• бикарбонат на серум> = 18 мега / л,
• pH на венска крв> = 7,3,
• анјонска разлика Тема: Акутни компликации на дијабетес

Симптоми и знаци на кетоацидоза кај деца и возрасни

Симптомите на дијабетична кетоацидоза обично се развиваат во рок од 24 часа.

Раните знаци (симптоми) на дијабетична кетоацидоза се следниве:

• жед или тешка сува уста
• чести мокрење
• висок шеќер во крвта
• присуство на голем број кетони во урината.

Следниве симптоми може да се појават подоцна:

• постојано чувство на умор
• сувост или црвенило на кожата,
• гадење, повраќање или болки во стомакот (повраќање може да биде предизвикано од многу болести, не само од кетоацидоза. Доколку повраќањето трае повеќе од 2 часа, јавете се на лекар),
• работно и често дишење
• овошен здив (или мирис на ацетон),
• тешкотии во концентрирањето, збунетата свест.

Клиничката слика на дијабетична кетоацидоза:

Шеќер во крвта

13,8-16 mmol / L и повисоко

Гликозурија (присуство на шеќер во урината)

Кетонемија (присуство на кетони во урината)

0,5-0,7 mmol / L или повеќе

Присуството на кетонурија (ацетонурија) е изразено присуство во урината на кетонските тела, имено ацетонот.

Внимание! Кетоацидозата е опасна состојба кај дијабетес мелитус што бара итен третман. Само по себе, не поминува. Ако се појави некој од горенаведените симптоми, веднаш консултирајте се со лекар или повикајте брза помош.

Прва помош за кетоацидоза

Зголемувањето на нивото на кетоните во крвта е исклучително опасно за пациентот со дијабетес. Треба веднаш да се јавите на лекар ако:

• вашите тестови за урина покажуваат високо ниво на кетони,
• не само што имате кетони во урината, туку и шеќерот во крвта е висок,
• вашите тестови за урина покажуваат високо ниво на кетони и почнувате да се чувствувате болни - повраќате повеќе од двапати за четири часа.

Не само-лекувајте ако има кетони во урината, се задржува високи нивоа на шеќер во крвта, во овој случај третманот е неопходен како дел од медицинска установа.

Високо ниво на кетон комбинирано со високо ниво на гликоза во крвта значи дека вашиот дијабетес е надвор од контрола и ви треба итна компензација.

Третман на кетоза и дијабетична кетоацидоза

Кетозата е предвесник на дијабетична кетоацидоза, па затоа и треба третман. Мастите се ограничени во диетата. Се препорачува да се пие многу алкална течност (алкална минерална вода или раствор на вода со сода).

Од лековите се прикажани метионин, есенцијален, ентеросорбент, ентероза (5 g се раствораат во 100 ml топла вода и се пие во 1-2 дози).

Во третманот на кетоацидоза се користи изотоничен раствор на натриум хлорид.

Ако трае кетозата, може малку да ја зголемите дозата на краток инсулин (под надзор на лекар).

Со кетоза, се пропишува неделен курс на интрамускулна инјекција на кокарбоксилаза и спленин.

Кетозата обично се лекува дома под надзор на лекар ако нема време да се развива во дијабетична кетоацидоза.

Со тешка кетоза со јасно видливи знаци на декомпензиран дијабетес мелитус, потребна е хоспитализација на пациентот.

Заедно со горенаведените мерки на лекување, пациентот се подложува на прилагодување на дозата на инсулин, почнуваат да администрираат 4-6 инјекции на едноставен инсулин на ден.

Во дијабетична кетоацидоза, терапија со инфузија (измет) мора да се препише - изотоничен раствор на натриум хлорид (солен раствор) се администрира со пад, со оглед на возраста и состојбата на пациентот.

Лазарева Т.С., ендокринолог од највисока категорија

Погледнете го видеото: ТВ ТЕРА - Како да се третира Дијабетична ретинопатија (Април 2024).