Дијабетес инсипидус: симптоми, третман, причини, знаци

Дијабетес инсипидус е болест која се карактеризира со тешка полиурија поради неможноста на бубрезите да ја концентрираат урината поради недостаток или нарушено дејство на АДХ.

Намалувањето на секрецијата или дејството на АДХ е придружено со зголемено губење на течност (НД), што е причина за главните манифестации на болеста.

Дијабетес инсипидус (НД) е патолошка состојба во која се губи голема количина разредена и хипотонична урина.

Причини за дијабетес инсипидус

Првото место кај возрасните им припаѓа на краниоцеребралните повреди и неврохируршките интервенции, додека во детството преовладуваат тумори на ЦНС (краниофарингиом, гермином, глиома, аденом на хипофизата). Други причини може да бидат метастази на малигни неоплазми, васкуларни лезии (срцев удар, хеморагии, аневризми), инфилтративни лезии (хистиоцитоза, туберкулоза, саркоидоза), заразни болести (токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекција, менингитис, енцефалитис). Автоимуна лезија на неврохипофизата во форма на лимфоцитен инфундибулохифофизитис е ретка.

Околу 5% од пациентите имаат семејна форма на невроген дијабетес инсипидус со автозомно доминантно наследство. Оваа болест е предизвикана од мутација на генот на претходникот на вазопресин, препропресофизин, кој се наоѓа на 20-тиот хромозом.

Централниот дијабетес инсипидус претходно се сметаше за суштинска компонента на синдромот ДИДМОАД или синдром на Волфрам. Според современите податоци, оваа исклучително ретка генетска болест се јавува поради мутација на генот WFS1 на 4-ти хромозом што го кодира трансмембранскиот протеин-волфрам, кој е вклучен во транспортот на јони на калциум во ендоплазматската мрежа на невроните и β-клетките на панкреасните островчиња. Главните симптоми се дијабетес зависен од инсулин и прогресивно намалување на видот. Оштетување на централниот нервен систем, вклучително и дијабетес инсипидус, се развива на подоцнежен датум (20-30 години), а не кај сите пациенти.

Поразот на хипоталамо-хипофизата во регионот со развој на дијабетес инсипидус понекогаш може да се забележи со ретки генетски заболувања како што се синдром Лоренс-Мун-Бард-Бидел (краток раст, дебелина, ментална неразвиеност, дегенерација на пигмент на мрежницата, полидактивно, хипогонадизам и урогенитални аномалии) Фактор на транскрипција на Hesxl.

Гестагениот дијабетес инсипидус се манифестира за време на бременоста. Во овој случај, плацентата го зголемува расипувањето на ADH, произведувајќи го ензимот цистеин аминопептидаза, кој е дизајниран да го уништи окситоцинот, но исто така го уништува вазопресинот.

Нефроген дијабетес инсипидус во својата проширена форма е многу поретко хипоталамо-хипофиза. Вродениот нефроген дијабетес инсидидус е ретка генетска болест предизвикана од бесчувствителност кон АДХ. Х-поврзаната рецесивна форма, која е предизвикана од мутации на генот рецептор вазопресин тип 2, е изолирана, а автозомните рецесивни и автозомно доминантни мутации на генот аквапорин-2 (трансмембрански воден канал на апикалната мембрана на собирање каналски епителни клетки) се уште поретки.

Стекнатиот нефроген дијабетес инсипидус се манифестира многу почесто од вроден, но се карактеризира со помалку живописна клиничка слика и реверзибилност на нарушувања. Причината почесто од другите е подготовка на литиум, која може да го наруши преносот на меѓуклеточен сигнал од вазопресинските рецептори. Гентамицин, метациклин, изофосфамид, колхицин, винбластин толазамид, фенитоин, норепинефрин (норепинефрин), јамки и осмотски диуретици имаат сличен ефект со продолжена и масовна употреба. Елементи на нефроген дијабетес може да се набудуваат кај електролитни нарушувања (хипокалемија, хиперкалцемија), заболувања на бубрезите (пиелонефритис, тубуло-интерстицијален нефритис, полицистична, постструктивна уропатија), амилоидоза, миелом, српеста анемија и саркоидоза.

Патогенеза на дијабетес инсипидус

Секрецијата на вазопресин е регулирана со предниот хипоталамус осморецептор, кои реагираат на осмолалност флуктуации на помалку од 1% од оригиналот. Природната загуба на течности (урина и потење, дишење) доведува до постепено зголемување на осмолалноста на крвната плазма. Со зголемувањето на 282-228 ммм / кг, секрецијата на вазопресин почнува да се зголемува. Наспроти тоа, прекумерното внесување течности и намалувањето на осмоларноста во плазмата го инхибираат лачењето на АДХ, што доведува до нагло намалување на реапсорпцијата на вода и зголемување на излезот на урина.

Централен (неврохипофизичен) дијабетес инсидидус

Во централниот дел на НД, хипотонична полиурија е забележана како резултат на апсолутен или релативен недостаток на секреција на АДХ, и покрај соодветната стимулација на секреција и нормална бубрежна реакција на АДХ. Централниот НД е поделен на подтипови.

Во зависност од степенот на недостаток на АДХ:

• целосна централна НД се карактеризира со целосна неможност да се синтетизира или лачи ADH,
• нецелосно централно ND се карактеризира со недоволна синтеза или секреција на ADH.

Во зависност од наследноста:

• семејната централна НД е ретка патологија, наследна од автосомно доминантен тип со разни протоци на проток и се развива во детството, повеќето генетски дефекти се поврзани со модификација на структурата на молекулата на неврофизин, што веројатно го нарушува интрацелуларниот транспорт на прохормон, т.е.
• стекната централна НД се јавува поради бројни причини.

Причини за централен дијабетес инсипидус

Основно НД (не стекнато)

Средно НД (стекнато)

Нефроген дијабетес инсипидус

Се карактеризира со постојана хипотонична полиурија, и покрај адекватно ниво на ADH, а администрацијата на егзогена ADH не влијае ниту на обемот на излачена урина, ниту на неговата осмоларност. Нефрогениот НД е поделен на подтипови.

Во зависност од степенот на недостаток на АДХ.

• Комплетен нефроген ND се карактеризира со целосна неможност да одговори на вазопресин дури и во фармаколошки дози.
• Нецелосниот нефроген ND се карактеризира со можност да одговори на фармаколошки дози на препарати од вазопресин.

Во зависност од наследноста.

• Наследниот нефроген ND се јавува како резултат на мутации во две различни зони. Во 90% од случаите, мутацијата предизвикува повреда на функцијата на вазопресин V₂рецептор на бубрежната тубула. Метод на наследување Х-поврзан, рецесивен, женски носител на хетерозиготна мутација може да има благи симптоми на нарушен метаболизам на водата со ноктурија, ноктидипсија и субнормална специфична тежина на урината. Кај 10% од семејствата со наследна НД, мутација е откриена во генот aquaporin-2 лоциран на хромозомот 12, регион q13. Наследството со оваа мутација може да биде автосомно рецесивно или доминантно.
• Стекната НД се јавува најчесто како резултат на хиперкалемија или хиперкалцемија. И во двата случаи, активноста на аквапорин-2 во бубрезите е задушена. Литиум има сличен ефект. Акутна бубрежна инсуфициенција и опструкција на уринарниот тракт може да биде комплицирана со развој на нефроген ND.

Причини за стекнат нефроген ND

Примарна полидипсија

Со примарна полидипсија, првично е зголемен внесот на течности, што може да се нарече „злоупотреба“ на течноста, што веќе секундарно е придружено со полиурија и намалување на осмоларност во крвта. Примарната полидипсија е поделена на два вида.

• Дипсогенски НД, во кој осмотскиот праг за стимулирање на секрецијата на АДХ се одржува на нормално ниво, додека се развива невообичаено низок осмотски праг за активирање на жед. Оваа повреда доведува до постојана хипотонична полидипсија, бидејќи серумската осмоларност се одржува под прагот за стимулирање на секрецијата на АДХ.
• Психогена полидипсија, во која постои пароксизмална зголемена потрошувачка на вода, што предизвикува психолошки фактори или ментални заболувања. За разлика од дипсогениот НД, во овие случаи нема намалување на осмотскиот праг за стимулирање на жедта.

Симптоми и знаци на дијабетес инсипидус

Како што споменавме, главните симптоми на дијабетес инсипидус се жедта, полиурија и полидипсија (без оглед на времето на денот). Пациентите честопати сакаат да пијат ладна вода или разладени пијалоци. Ноќната жед и полиурија го нарушуваат спиењето, а менталните перформанси и менталната активност се намалуваат. Постојаната употреба на голема количина течност постепено доведува до диститација на желудникот и намалување на лачењето на неговите жлезди, нарушена гастроинтестинална подвижност.

Возраста на појава на стекнат дијабетес инсипидус може да биде која било, додека во нејзините вродени форми има одредени обрасци.

Дијагноза на дијабетес инсипидус

Одредувањето на причината за полиурија често не предизвикува посебни проблеми, но понекогаш е тешка задача. Така, откривањето на дијабетес кај пациент со полиурија јасно укажува на нејзината причина. Присуството на ментална болест кај пациент во комбинација со хипотонична полиурија сугерира примарна (психогена) полидипсија. Од друга страна, хипотоничната полиурија против позадината на зголемена плазма осмоларност и високиот натриум во серумот ја исклучува дијагнозата на примарна полидипсија. Кога полиурија се јавува по операцијата или траума во регионот на хипоталамо-хипофизата, дијагнозата на централниот НД е скоро очигледна. Во неочигледни случаи, пожелни се специјални тестови.

По операцијата во регионот на хипоталамо-хипофизата или нејзина повреда, повредата на водената рамнотежа обично се јавува во три фази.

• Првата фаза на минлива НД е поврзана со аксонален шок и неможноста на нервните клетки да формираат акционен потенцијал. Се манифестира во првите 24 часа по повредата и се решава во рок од неколку дена.
• Втората фаза се манифестира со синдром на хиперсекрецијација на АДХ, се јавува 5-7 дена по повредата и е поврзано со ослободување на АДХ од нервните клетки кои синтетизираат АДХ кои се уништени како резултат на траума (трофичко нарушување, хеморагија).
• Третата фаза е развој на централна НД, кога повеќе од 90% од клетките што произведуваат АДХ се уништени од траума.

Очигледно, опишаната трифазна динамика не е забележана кај сите пациенти - кај некои пациенти може да се развие само првата фаза, кај други - прва и втора, а кај некои пациенти, повредата на мозокот завршува со централна НД.

Принципот на дијагностицирање на централната НД се сведува на исклучување на сите други можни причини за НД. Конкретно, намалувањето на обемот на урина земен со вазопресин не ја потврдува дијагнозата на централна НД, бидејќи таквата реакција се јавува кај примарна полидипсија, кај пациенти по операција на мозок и кај пациенти со позитивен баланс на вода, во последниот случај, задржување на водата може дури и интоксикација со вода. Специфична дијагностичка комбинација за централна НД е комбинација на хипотонична полиурија против нормална или малку покачена осмоларност на крвта и многу ниско ниво на АДХ во крвта. За разлика од примарната полидипсија, во која никогаш нема зголемена осмоларност на крвта, а понекогаш дури и се намалува.

Тест за ограничување на водата

За време на тестот со ограничување на вода, потрошувачката на не само вода, туку и други течности е исклучена да предизвика дехидрираност на организмот и со тоа да се формира доволно моќен стимул за максимална стимулација на ADH. Времетраењето на ограничувањето на внесот на течности зависи од стапката на губење на течностите од страна на телото, и обично тестот трае од 4 до 18 часа.Се препорачува да се спроведе тестот во просторија во која нема извор на вода. Пред да започнете со тестот, пациентот треба да уринира, по што мора да се мери. Од овој момент, телесната тежина на пациентот се следи секој час, се снима обемот на излачуваната урина и се одредува осмоларност на урината на час. Тестот е прекинат во следниве случаи:

• слабеењето достигна 3%,
• пациентот покажал знаци на нестабилност во функционирањето на кардиоваскуларниот систем,
• стабилизирана осмоларност на урината (флуктуација на осмоларност во три последователни делови на урина не надминува 30 mOsm / kg),
• развиена хипернатремија (повеќе од 145 mmol / l).

Штом осмоларноста се стабилизира или пациентот изгуби повеќе од 2% од телесната тежина, се вршат следниве тестови на крвта:

• содржина на натриум
• осмоларност
• концентрација на вазопресин.

После тоа, пациентот се инјектира со аргинин-вазопресинер (5 единици) или десмопресин (1 мг) субкутано, а осмоларноста на урината и неговиот волумен се испитуваат 30, 60 и 120 минути по инјекцијата. Највисоката осмоларност вредност (врв) се користи за проценка на одговорот на администрацијата на аргинин-вазопресинар. За комплетноста на испитувањето, неопходно е да се проучи плазма осмоларност на почетокот на тестот, а потоа - пред воведувањето на аргинин-вазопресин или десмопресин и по администрацијата на лекот.

Кај пациенти со тешка полиурија (повеќе од 10 л / ден), препорачливо е да се започне тестот наутро, а се спроведува под внимателно следење на состојбата на пациентот од страна на медицинскиот персонал. Ако полиурија е умерена, тогаш тестот може да се започне од 22 часа, бидејќи може да биде потребно ограничување на течности за 12-18 часа.

Пред тестот, доколку е можно, треба да се прекинат лекови кои влијаат на синтезата и секрецијата на ADH. Пијалоците со кофеин, како и алкохолот и пушењето, се откажуваат најмалку 24 часа пред тестот. За време на тестот, неопходно е внимателно да се следи пациентот, особено манифестацијата на симптоми кои можат да го стимулираат лачењето вазопресин против позадина на нормална осмоларност (на пример, гадење, артериска хипотензија или вазовагални реакции).

Здрав Кај здрави луѓе, ограничувањето на водата го максимизира секрецијата на АДХ и предизвикува максимална концентрација на урина. Како резултат, воведувањето дополнителни ADH или неговите аналози нема да доведе до зголемување на осмоларност на повеќе од 10% во веќе концентрирана урина.

Примарна полидипсија. Кога осмоларноста на урината не се искачи на ниво повисоко од осмоларноста на крвта, примарната полидипсија е исклучена, освен ако внесот на течности скриен од пациентот за време на тестот е апсолутно исклучен. Во овој втор случај, ниту осмоларноста во крвта, ниту осмоларноста на урината не се зголемуваат соодветно за време на тестот за ограничување на водата.Друг индикатор за непочитување на режимот на тестот е несовпаѓање помеѓу динамиката на телесната тежина и загубата на волуменот на течностите од страна на телото - процентот на губење на масата на водата во однос на телесната тежина на пациентот треба повеќе или помалку да одговара на процентот на губење на тежината на телото за време на тестот.

Комплетна НД И во централниот и во нефрогениот НД, во случај на комплетен НД, осмоларноста на урината не ја надминува плазма осмоларноста на крајот на тестот со ограничување на водата. Според реакцијата на администрација на аргинин-вазопресин или десмопресин, овие две форми на НД може да се разликуваат. Со нефроген ND, мало зголемување на осмоларност е можно по администрација на аргинин-вазопресин или десмопресин, но не повеќе од 10% постигнато на крајот на периодот на дехидрација. Со централна НД, администрацијата на аргинин-вазопресин предизвикува зголемување на осмоларноста на урината за повеќе од 50%.

Нецелосно НД. Кај пациенти со нецелосна НД, како во случај на централна така и нефрогена НД, осмоларноста на урината може да ја надмине осмоларноста на крвта на крајот од тестот со ограничување на водата. Во исто време, со централната НД, нивото на АДХ во плазмата е пониско отколку што се очекуваше со забележаното ниво на осмоларност, додека со нефрогена НД тие се соодветни едни на други.

Инфузија на хипертоничен натриум хлорид

Овој метод овозможува да се разликува нецелосната НД од примарната полидипсија.

Метод и толкување

За време на овој провокативен тест, 3% раствор на натриум хлорид се инјектира интравенозно со брзина од 0,1 ml / kg во минута за 1-2 часа. Потоа содржината на ADH се утврдува кога нивото на осмоларност и плазма натриум не достигне> 295 mOsm / l и 145 mEq / l, соодветно.

Кај пациенти со нефрогена НД или примарна полидипсија, зголемувањето на серумот АДХ како одговор на зголемување на осмоларност ќе биде нормално, а кај пациенти со централна НД се евидентира субнормално зголемување на секрецијата на АДХ или е отсутно заедно.

Судски третман

Овој метод овозможува да се разликува некомплетна централна НД од нецелосен нефроген ND.

Метод и толкување

Назначете пробен третман со десмопресин 2-3 дена. Овој третман ги елиминира или ги намалува манифестациите на централниот НД и не влијае на текот на нефрогениот НД. Во примарната полидипсија, назначувањето на пробен третман не влијае на потрошувачката на вода, иако понекогаш со централна НД, пациентот може да продолжи да консумира зголемена количина на вода.
Како прво, треба да бидете сигурни дека пациентот има полиурија.

Пациентот се воздржува од внес на течности сè додека телесната тежина не се намали за повеќе од 5% од почетната или жедта станува неподнослива. За ова, во повеќето случаи, доволно е 8-12 часа. Кај здрави луѓе, во овие услови, се случува постепено намалување на количината и зголемување на концентрацијата и релативна густина на урината, додека кај пациенти со дијабетес инсипидус, обемот на излачуваната урина не се менува значително, а неговата осмоларност не надминува 300 мома / л Зголемување на осмоларноста на урината до 750 мом / л укажува на невроген дијабетес инсипидус.

При идентификување на нефроген дијабетес инсипидус бара сеопфатен преглед на состојбата на бубрезите, исклучување на нарушувања на електролити.

Внимателна колекција на семејна историја, преглед на роднините на пациентот ни овозможуваат да ги идентификуваме и разликуваме конгениталните форми на дијабетес инсипидус.

Третман на дијабетес инсипидус

Соодветно внесување вода

Пациентите со блага манифестација на НД (дневна диуреза не надминува 4 л) и сочуваниот механизам на жед се чувствуваат дека не треба да препишуваат терапија со лекови, доволно е да не се ограничи внесот на течности.

Централна НД Препишете аналог на вазопресин - десмопресин.

Дела главно на V₂-рецептори во бубрезите и мал ефект врз V рецепторите₁ вазопресин во садовите. Како резултат, лекот има намален хипертензивен ефект и се зајакнува антидиуретик. Покрај тоа, тој има зголемен полуживот.

Лекот може да се препише 2 пати на ден во еднакви дози, а ефективната доза кај различни пациенти варира во многу широк опсег:

• орална доза од 100-1000 mcg / ден,
• интраназална доза од 10-40 mcg / ден,
• субкутана / интрамускулна / интравенска доза од 0,1 до 2 mcg / ден.

Нефроген НД

• Основната причина за заболување (метаболички или лекови) е елиминирана.
• Високите дози на десмопресин понекогаш се ефикасни (на пример, интрамускулно до 5 mcg).
• Потрошувачка на соодветни количини на течност.
• Дијаретиците со тиазид и инхибитори на простагландин, како што е индометацин, може да бидат ефикасни.

Психогената полидипсија е тешка за лекување и бара третман од психијатар.

Ако централниот дијабетес инсипидус се развива против позадината на потенцијално реверзибилните промени во регионот на хипоталамо-хипофизата, треба да се направат обиди за етиотропски третман (хируршки третман или зрачење и хемотерапија на тумори, антиинфламаторна терапија за саркоидоза, менингитис и др.).

Сè уште не е развиен подеднакво ефикасен третман за нефроген дијабетес инсидидус. Доколку е можно, треба да се отстрани причината за стекната болест (на пример, да се намали дозата на препарати од литиум). На пациентите им е прикажана соодветна компензација на течности, ограничување на сол.

Прогноза за дијабетес инсипидус

Дијабетес инсипидус по неврохируршки операции и трауматски повреди на мозокот е често минлив, се опишуваат спонтани ремисии на идиопатски форми на болеста.

Прогнозата на пациенти со стекнат невроген дијабетес инсипидус, како по правило, се определува со основната болест што доведува до пораз на хипоталамусот или неврохипофизата и истовремена инсуфициенција на аденохипофизата.

Погледнете го видеото: 6 Best Secrets To Reverse Insulin Resistance Naturally & Change Your Life (Ноември 2024).