Милгама во третманот на дијабетична невропатија

М-р Р.А. МАНУШАРОВА, професор, Д.И. ЧЕРКЕЗОВ

Одделение за ендокринологија и дијабетологија со курс на ендокрина хирургија

GOU DPO RMA PO Министерство за социјално здравје, Москва, Русија

Кај пациенти со дијабетес кардиоваскуларните компликации се многу почести отколку кај лица без дијабетес. Сепак, одржување на стабилна ниво на гликоза и раната превенција / терапија помага во намалување на смртноста и подобрување на квалитетот на животот пациенти со дијабетес. Со зголемување на дијабетес, инциденцата на микроваскуларни компликации се зголемува. Може да се претпостави дека со зголемената преваленца на дијабетес мелитус, што во моментот се забележува, улогата на микроваскуларни компликации ќе се зголеми и во иднина. Фреквенцијата на појава на такви микроваскуларни компликации како невропатијамногу варира во зависност од дијагностичките методи. Така, стапката на невропатија при земање предвид на клиничките симптоми е само 25%, а при спроведување на електромиографска студија се наоѓа кај скоро сите пациенти со дијабетес мелитус.

Дијабетична невропатија значително го намалува квалитетот на животот на пациентите и е фактор на ризик за развој на чирови на нозете, гангрена. Затоа, навремена дијагностика и третман на дијабетична полиневропатија.

Човечкиот нервен систем се состои од централен, периферн и автономен нервен систем. Централниот нервен систем се состои од мозок и 'рбетниот мозок. Периферниот нервен систем е формиран од нервни влакна кои одат во горниот и долниот дел на екстремитетите, трупот, главата. Кај дијабетес мелитус главно се случува оштетување на периферниот нервен систем, и затоа оваа компликација се нарекува периферна полиневропатија. Најчесто, со дијабетична полиневропатија се засегнати чувствителните нерви. Пациентите се загрижени за пецкање, вкочанетост, студ на нозете или чувство на печење, болка во екстремитетите. Неколку години, овие феномени се забележуваат главно во мирување, се мешаат во ноќното спиење и последователно претпоставуваат постојан и интензивен карактер.

Веќе на почетокот на појавата на оваа компликација, често е можно да се открие намалување на чувствителноста (болка, тактилна температура, вибрации) на типот „чорапи“ и „ракавици“, слабеење на рефлекси и нарушувања на моторот. Болката е интензивна, гори, симетрична. Честопати болката е придружена со депресија, нарушен сон и апетит. Овие болки престануваат со физички напор, за разлика од болка со оштетување на периферните садови.

Чувствителните нарушувања постепено се шират од дисталните нозе до проксималните, тогаш рацете исто така се вклучени во процесот. Кога периферните нерви се зафатени кај пациенти со дијабетес мелитус, главно страда функцијата на аксонскиот транспорт, што ја спроведува аксоплазматската струја носејќи голем број биолошки супстанции неопходни за функционирање на нервните и мускулните клетки во правец од моторниот неврон до мускулот и обратно. Аксонопатиите имаат тенденција да забават со постепено напредување на патолошките процеси. Враќањето на функцијата на периферните нерви со аксонопатии од различна генеза се одвива бавно и делумно, бидејќи дел од аксоните трајно умира.

Страшна компликација на DPN е невропатичен чир на ногата, главните причини за формирање на кои е губење на чувствителноста на болка и микротраума на кожата.

Нерамнотежата помеѓу флексорите и екстензорите на долните екстремитети ја намалува активноста на „малите“ мускули на стапалото, што доведува до промена во архитектурата на стапалото и развој на деформација на стапалото. Во овој случај, зони со зголемен притисок на оптеретување се појавуваат во одредени области на плантарната површина. Постојаниот притисок врз овие области е придружена со воспалителен процес на меките ткива и формирање на чирови на стапалото. Наспроти позадината на намалување на чувствителноста на болка и тенденција за развој на остеопороза, како и зголемен проток на крв, што придонесува за ресорпција на коските кај дијабетес мелитус, микротраумата може да доведе до фрактури на коските и оштетување на зглобовите (расипување на зглобовите, уништување и фрагментација на коските). Стапалото е деформирано, се менува потегот. Повреда на мускулно-скелетната функција доведува до натамошно формирање на улцеративни дефекти.

Долготрајниот третман на дијабетична невропатија вклучува патогенетски и симптоматски пристапи. Најефективните лекови со патогенетски и симптоматски влијанија вклучуваат Б витамини - тиамин и пиридоксин - во високи дози, кои ги подобруваат процесите на спроведување на аксонски импулси.

Витамините од групата Б во високи дози имаат многу метаболички и клинички ефекти, и затоа традиционално се користат во третманот на дијабетична полиневропатија и дегенеративни невропатии со различна природа. Тиамин (витамин Б1) како коензим на комплекси на дехидрогеназа на циклусот Кребс го регулира циклусот на пентоза фосфат, со што се контролираат процесите на искористување на глукозата.

Во високи концентрации, тиамин е во состојба да ги намали процесите на патобиохемиска гликација на протеините, што е важно за пациенти со дијабетес мелитус. Тиамин има невротропно дејство со учество во спроведување на нервен импулс, аксонален транспорт, во процесите на регенерација на нервното ткиво, модулација на невромускулна трансмисија во н-холинергични рецептори.

Бенфотиамин

Единствена липофилна супстанција со активност слична на тиамин е високо ефикасен и добро толериран лек со скоро 100% биорасположивост. Растворлив во вода тиамин во физиолошки количини се апсорбира со активен транспорт зависен од натриум. Кога ќе се достигнат значителни концентрации во цревата, овој механизам е осиромашен и се активира помалку ефикасна пасивна дифузија. Максималната апсорпција на тиамин не е повеќе од 10%. Кинетиката на бенфиотиамин има значителни разлики. Кога се апсорбира во гастроинтестиналниот тракт, нема ефект на заситеност. Биорасположивоста на лекот е 8-10 пати поголема од онаа на тиамин, времето за постигнување на максималната концентрација е 2 пати пониско, просечната концентрација на бенфотиамин во крвта се одржува многу подолго, што придонесува за поинтензивна акумулација на лекот во клетките.

Супстанцијата има мала токсичност. Студијата за токсичноста на бенфиотиамин во дози од 100 мг / кг телесна тежина (кај стаорци) покажа добра толеранција на оваа дрога и отсуство на значајни разлики во споредба со контролата. При употреба на лекот во средни терапевтски дози, немаше несакани ефекти. Индикации за употреба на бензотиамин во составот на лекот Milgamma compositum се полиневропатии како резултат на дијабетес мелитус и недостаток на витамин Б1.

Пиридоксин (витамин Б6)

Физиолошки активната форма - пиридоксалфосфат, има коензим и метаболички ефект. Бидејќи коензим, пиридоксалниот фосфат игра важна улога во метаболизмот на голем број аминокиселини, особено триптофан, аминокиселини кои содржат сулфур и хидрокси аминокиселини и е вклучена во фосфолацијата на гликогенот, што е многу важно за пациентите со дијабетес мелитус. Пиридоксалфосфат е вклучен во синтезата на медијатори - катехоламини, хистамин, аминобутирична киселина, што доведува до оптимизација на нервниот систем.

Пиридоксин исто така ги зголемува резервите на магнезиум во внатрешноста на клетката, што е важен метаболички фактор вклучен во енергетските процеси и нервната активност, има расчленуван ефект и е вклучен во процесот на хематопоеза. Апсорпцијата на пиридоксин во гастроинтестиналниот тракт нема ефект на заситеност, и затоа неговата концентрација во крвта зависи од содржината во цревата. Пиридоксалфосфатот брзо се апсорбира од дигестивниот тракт, се излачува преку бубрезите. Продира низ плацентарната бариера и се излачува во мајчиното млеко.

Коензим витамин Б6

Има метаболички ефект, ја намалува концентрацијата на холестерол и липиди, ја зголемува количината на гликоген во црниот дроб, ги подобрува неговите својства за детоксикација, учествува во метаболизмот на хистамин. Стимулира метаболички процеси во кожата и мукозните мембрани.

Пиридоксалфосфат обично е добро толериран. Можни се алергиски реакции, зголемена киселост на желудечниот сок.

Во третманот на дијабетична полиневропатија, една од најдобрите лекови е Milgamma compositum, во која се вклучени 100 мг бензотиамин и 100 мг пиридоксин. Лекот е достапен во форма на дражеи, што обезбедува дополнителна удобност при земање и отсуство на интеракција на компонентите. Поради растворливоста во маснотии, бенфотиамин има повисока биорасположивост од 8-10 пати во однос на солите растворливи во вода со тиамин. Со орална администрација, нивото на бенфотиамин во цереброспиналната течност достигнува такви вредности што може да се постигнат само со парентерална администрација на соли растворливи во вода со тиамин. Бенфотиамин предизвикува активирање на ензимот за детоксикација на транскеталазата, што доведува до инхибиција предизвикана од хипергикемија на метаболички механизми, како што е патеката хексасамин. Milgamma compositum се зема орално во доза од 150-900 mg на ден, како монотерапија и во комбинација со други лекови.

Покрај наведениот лек за DPN, се користи раствор за инјектирање на Милгама, кој содржи терапевтски дози на Б витамини и локален анестетик лидокаин:

- Тиамин хидрохлорид - 100 мг.

- Пиридоксин хидрохлорид - 100 мг.

- Цианокобаламин хидрохлорид - 1000 мг.

- лидокаин - 20 мг.

Лекот има аналгетски ефект, ја подобрува циркулацијата на крвта и ја стимулира регенерацијата на нервниот систем. Витамините со високи дози Б, вклучени во препаратот, како што е наведено погоре, имаат корисен ефект во воспалителни и дегенеративни заболувања на нервите и моторниот апарат. Во високи дози, аналгетскиот ефект добро се манифестира, се нормализира работата на нервниот систем и процесот на хематопоеза. Важно е да се напомене дека присуството на лидокаин и мал волумен на инјектираниот раствор ги прават инјекциите практично безболни, со што се зголемува придржувањето на пациентот на третман.

Препарати на Милгамма и Милгама композитен за болести на нервниот систем со различно потекло:

- Невропатија (дијабетична, алкохолна, итн.),

- Невритис и полиневритис, вклучително и ретробулбарна невритис,

- периферна пареза (вклучително и на нервите на лицето),

- Невралгија, вкл. тригеминалниот нерв и меѓуребрените нерви,

Лековите не можат да се земаат со тешки и акутни форми на декомпензирана срцева активност, во новороденото време и со преосетливост кон лекот.

Третманот на дијабетична невропатија ги вклучува следниве области:

- Надомест на дијабетес мелитус (засилување на терапијата за намалување на гликозата).

- Патогенетска терапија на оштетени нервни структури (препарати Milgamma во форма на инјекции и Milgamma Compositum во форма на таблети за орална администрација или препарати за липоична киселина + Milgamma compositum).

- Симптоматска терапија на болка.

Sachse G. и Reiners K. (2008) препорачуваат рационален третман на дијабетична невропатија како што следува:

Трета фаза

Комбинирана терапија (тиоктичка киселина + бензотиамин):

- Тиогама - интравенски капе 600 мг на ден

- Milgamma compositum - 1 таблета 3 пати на ден

- Две лекови за 4-6 недели.

Многу странски и домашни клинички студии ја потврдуваат ефективноста и безбедноста на Milgamma и Milgamma compositum во третманот на дијабетична невропатија.

Во нашата работа, го искористивме првиот режим на лекување кај 20 пациенти со дијабетична невропатија (Milgamma 10 инјекции, потоа Milgamma Compositum 6 недели) и ја забележавме позитивната динамика на клиничката слика на DPN, која беше комбинирана со тенденција за подобрување на електрофизиолошките параметри, што укажува на обновување на аксонската функција. Според литературата, ефективноста на композицијата Milgamma беше забележана и кај срцева невропатија кај пациенти со дијабетес мелитус.

Забележавме 20 пациенти со дијабетес тип 2, просечната возраст на пациентите беше 58 години, времетраењето на дијабетесот беше 9 години, а времетраењето на невропатија беше 3 години.

Сите пациенти што ги забележавме имаа симптоми на дијабетична периферна невропатија со болка. Кај 7 пациенти, симптомите биле акутни, а кај останатите пациенти, симптомите на дијабетична полиневропатија биле умерени. Во првиот случај, третманот започна со инјекции на Милгама 2 мл дневно интрамускулно (10 инјекции), а потоа се префрли на орална администрација на Милгама композитин 1 таблета 3 пати на ден најмалку 4-6 недели. Кај пациенти со умерени симптоми на DPN, третманот се спроведуваше со таблета Milgamma композитин 1 таблета 3 пати на ден за 4-6 недели. Овој метод на лекување не е само удобен и не е тежок за пациентот и неговото семејство, туку и поевтин, бидејќи не бара хоспитализација, што значително ги намалува трошоците за лекување. За да се спречи повторување на DPN, повторени курсеви на терапија беа спроведени 6-12 месеци по почетната, во однос на позадината на максималната можна компензација за метаболички нарушувања.

Како резултат на третманот, постигнато е намалување на чувствителноста на болка и позитивна динамика на сите други симптоми. дијабетична полиневропатија во огромно мнозинство (во 17) пациенти. Просечниот дневен интензитет на болка се намали за 60-70%, и се покажа дека ефектот од употребата на Milgamma и Milgamma композитиум се разви доста брзо - веќе 2 недели по почетокот на терапијата. При земањето на наведениот лек во комбинација (инјекција и орален лек), следниве симптоми се намалија: болки во горење, пукање и боење. Во групата пациенти кај кои биле забележани ноќни болки, забележано е намалување на нивниот интензитет. Ноќните болки главно се причина за намалување на квалитетот на животот на пациентите, затоа, по третманот, пациентите имаат подобрување на квалитетот на животот како резултат на намалување на дневната и особено ноќните болки. Ефектот на лекот Milgamma Compositum се зголеми во текот на целиот третман, кој траеше 4-6 недели.

Студијата покажа дека Милгама има добра толеранција и безбедност. Несакани ефекти биле забележани на почетокот на лекот и главно во форма на гадење, вртоглавица. Овие ефекти беа лесни или умерени по природа и имаа тенденција да ослабнат или целосно исчезнат по 10 дена од земањето на лекот.

Така, полиневропатијата кај дијабетес мелитус е комплексна и главно се должи на нарушувања во периферниот нервен систем. Напредокот во проучувањето на патогенезата отвора нови можности за пребарување на лекови кои директно влијаат на патофизиолошките механизми на DPN, кои вклучуваат Milgamma и Milgamma compositum, со комплексен ефект што доведува до подобрување на снабдувањето со крв, стимулира регенерација на нервното ткиво, зголемување на брзината на нервниот импулс и аналгетски ефект .Лекот зазема важно место во сложениот третман на дијабетична невропатија.