Одделение за ендокрина и метаболна хирургија MSCC

Првичната цел на бариатричната хирургија беше да се намали прекумерната тежина. Со текот на времето, се дозна за ефикасен лек за дијабетес мелитус тип II по баријатрична хирургија, што беше забележано кај повеќето пациенти против позадината на губење на тежината по операцијата. Во присуство на дебелина и сериозни истовремени заболувања (пред сè, дијабетес мелитус тип II), наједноставните баријатрични операции (завој на желудникот, ресекција на ракав на желудникот) се помалку ефикасни, а на пациентите може да им се покаже најсложените операции - гастричен бајпас или билиопанкреатичен бајпас. Сега е појасно дека причините за дијабетес и други болести не само што зависат од губење на тежината, туку и од другите промени што се случуваат во врска со операцијата.

Точниот механизам за лекување на дијабетес тип II сè уште не е целосно утврден. Се претпоставува дека во него и ограничувањето на внесувањето и апсорпцијата на јаглехидрати и масти во цревата играат улога, како и промена во регулирањето на некои цревни (цревни) хормони, што доведува до зголемување на дејството на сопствен инсулин и зголемување на чувствителноста на ткивата кон него.

Денес веќе има сериозни научни докази дека бариатричната хирургија може да биде индицирана за пациенти со дијабетес тип 2 дури и без да бидат со прекумерна тежина. Во светот, во тек е втората фаза од клиничките испитувања за третман на дијабетес мелитус тип II кај пациенти без дебелина со изведување на одреден вид баријатрична хирургија (илеална транспозиција). Прелиминарните податоци известуваат за лек за дијабетес кај 87% од пациентите, меѓутоа, клиничките студии сè уште траат, а долгорочните резултати на овој метод се уште не се познати со сигурност.

Високата ефикасност на баријатричната хирургија за дебелина, дијабетес, хипертензија и други сродни болести последниве години ни овозможува да зборуваме за метаболичка хирургија – хируршки третман на метаболички синдром.

Метаболичен синдром се карактеризира со зголемување на висцералната маса на маснотии, намалување на чувствителноста на ткивата на инсулин и хиперинсулинемија, кои го нарушуваат метаболизмот на јаглени хидрати, липиди, пурин, како и артериска хипертензија. Преваленцијата на метаболички синдром, според некои извештаи, достигнува 25% кај некои популации. Според современите концепти, сите манифестации на метаболички синдром се засноваат на примарна отпорност на инсулин (отпорност на сопствените ткива на инсулин) и истовремена хиперинсулинемија. Употребата на баријатриски операции, кои влијаат на патогенезата на болеста, во иднина може да станат високо ефикасен метод за лекување не само на дебелината, туку и на сите други манифестации на метаболички синдром.

Покрај дијабетес, баријатричкото хирургија има позитивен ефект предидијабет - Состојба што му претходи на развој на дијабетес и е една од почетните манифестации на метаболичкиот синдром.

Некои форми на метаболички синдром, се развиваат со тешка дебелина и придружени со постојани напади апнеја за спиење (држи здив), ’рчење и хипоксија, се нарекуваат Синдром на Пикик. Оваа болест значително го намалува квалитетот на животот на пациентите и се заканува на развој на ненадејна смрт.

Дијагнозата на метаболички синдром во меѓународната класификација на болести (ICD-X) е отсутна. Се разликуваат само неговите индивидуални компоненти: дебелината, дијабетес мелитус тип II, артериска хипертензија и други нарушувања.

Конзервативен третман

Луѓето со дијабетес во моментов можат да користат најразлична диетална храна. Тие исто така можат да земат специјален курс за обука. Ефективноста на овој метод е доста голема. Сепак, резултатите можат да се постигнат само со строго почитување на сите рецепти на ендокринолог. Дијабетесот тип 2 може да се запре само со помош на радикална промена во животниот стил, вклучувајќи карактеристики на однесувањето и исхраната. Ендокринологот треба да му каже на пациентот кои производи може да ги користи и кои треба да се избегнуваат. Меѓу главните препораки, обично се пропишува губење на тежината. Сепак, крајно е тешко за пациентите да се откажат од вообичаениот животен стил до крајот на деновите. Во меѓувреме, секое нарушување на диетата неизбежно доведува до различни компликации, како резултат на зголемување на шеќерот во крвта. Покрај тоа, вреди да се размисли дека пациентите се соочуваат со потреба да започнат да играат спорт и целосно да го променат нивниот животен стил на возраст од 40-60 години. Затоа, природно е дека повеќето современи луѓе не се во можност да се придржуваат кон рецептите на ендокринолози.

Присуството на дијабетес тип 2 често се принудува редовно да прима специјални лекови кои го намалуваат нивото на шеќер во крвта. Сепак, во многу случаи, ваквиот третман е неефикасен. Спроведувањето на анализа на количината на гликоза го олеснува утврдувањето дали неговата концентрација во крвта е нормална. Ако е надмината нормата, тогаш третманот не носи резултати. Затоа, ако се открие високо ниво на гликоза, се препорачува што поскоро да контактирате со ендокринолог, кој ќе закаже нови терапевтски мерки.

Хирургија

Главната цел на хируршките операции е да се намали телесната тежина. Ефектот на овие процедури е јасно видлив, бидејќи развојот на дијабетес често се јавува под влијание на зголемување на телесната тежина. Во повеќето случаи, дијабетес тип 2 влијае на луѓе со различни видови на дебелина.

Постојат различни ситуации во кои се препорачува да побарате помош од хирурзи. На пример, ако сте дијагностицирани со дијабетес мелитус тип 2, а телесната тежина ја надминува нормата за околу 40-50 кг. Операцијата ќе ја намали тежината, а исто така ќе овозможи да се избегне потребата од лекови за намалување на шеќерот и сложените диети. Покрај тоа, како што се намалува тежината, ќе се решат многу други проблеми поврзани со дијабетес и дебелина. Меѓу нив, може да се спомене респираторна слабост, болести на 'рбетот, артериска хипертензија. Покрај тоа, се препорачува посета на хирург во случаи кога употребата на медицински или конзервативни методи не успеа. Ова значи дека самиот пациент не е во состојба да го напушти претходниот начин на живот, да следи диета и да изведува физички вежби. Помош за хирурзи ќе биде потребна за оние луѓе кои покрај дијабетес имаат и високо ниво на холестерол. Таквата комбинација лесно може да предизвика разни кардиоваскуларни заболувања. Хируршките операции ќе го оптимизираат метаболизмот на јаглени хидрати, ќе ја намалат концентрацијата на холестерол во крвта.

Првите резултати од операцијата ќе бидат видливи по една недела. Причината за ова е нискокалорична диета, на која пациентот ќе мора да оди на крајот на операцијата. Покрај тоа, потрошувачката на маснотии во овој период е значително намалена, и затоа нивото на гликоза се намалува. Операциите на гастрична бајпас хирургија (1), мини-гастрична бајпас хирургија (2) и билиопанкреасна бајпас хирургија (3) не дозволуваат сигналите да влезат во панкреасот. Според тоа, железото ќе престане да работи во режим на преоптоварување. Во иднина, тежината се намалува, што резултира во намалување на отпорност на инсулин. Оваа состојба е главната причина за дијабетес. Како резултат на спроведување на хируршки операции, тоа веднаш влијае на различни механизми кои придонесуваат за развој на дијабетес тип 2.

Американски научници спроведоа студија која покажа дека операцијата за бајпас придонесува за ремисија кај повеќето пациенти со дијабетес. Вреди да се напомене дека со стабилна ремисија нема потреба од дополнителен третман поврзан со намалување на нивото на гликоза. Пациентите едноставно не треба да земаат разни хипогликемични лекови. Во исто време, тие немаат посебни забрани за употреба на разни прехранбени производи. Во периодот на опоравување по операцијата, за да се добие доволно, мала количина на храна е доволна за пациентот. Ова се должи на намалување на обемот на желудникот, како и на фактот дека храната брзо влегува во илеумот. Според тоа, заситеноста се јавува порано. Исто така, апсорпцијата на храна во тенкото црево се јавува во пократко подрачје.

Во моментов, операциите се изведуваат заради лапароскопски пристап. Тоа е, се прават неколку мали пункции. Бидејќи нема големи засеци, раните кај пациенти заздравуваат многу побрзо. Нивниот преглед се одвива на амбулантско ниво и тие пристигнуваат во болницата само пред самата операција. Во текот на постапката, пациентите се под општа анестезија. Еден час по тоа, пациентите се слободни да одат. Во болница доволно е да останат не повеќе од седум дена. Иако операцијата може да биде ризична, последиците од компликациите со дијабетес можат да бидат многу посериозни. Овие операции се многу сложени, но доколку не се извршат, резултатот може да биде слепило, мозочен удар, како и срцев удар и други компликации. Хируршката интервенција е контраиндицирана ако пациентите имаат неповратни промени во еден или повеќе важни органи, како што се срцето или бубрезите. Пациентите со воспаление на желудникот или цревата треба да поминат задолжителна краткорочна подготовка за операција.

Многу ефикасна процедура во третманот на дебелината е гастрошонинг. Исто така, ќе биде корисно кај дијабетес мелитус од втор степен. Затоа, многу хирурзи постојано го поставуваат прашањето за таква операција за пациенти со дијабетес кои не се дебели. Сепак, во Русија, бајпас хирургија за третман на дијабетес речиси не се практикува. Затоа, оваа постапка не е во програмата на државни гаранции. Пациентите се принудени самостојно да плаќаат за трошоците за операции. Во меѓувреме, во иднина хируршките методи може да станат нова рунда во развојот на методи за борба против дијабетес тип 2.

Во 2011 година, Меѓународната федерација за дијабетес даде изјава во која се вели дека ја поддржуваат нивната операција како третман на дијабетес. Неколку десетици експерти ја потпишаа оваа изјава. Тие посочија дека ваквите операции треба да се вршат многу почесто отколку што се прави во моментот. Ова ќе ја елиминира веројатноста за развој на разни компликации на дијабетес. Организацијата презентираше и список на практични препораки за третман на дијабетес преку операција:

1.1. Дијабетес тип 2 и дебелината се хронични заболувања поврзани со метаболички нарушувања што доведуваат до зголемен ризик од смрт.
1.2. Болестите како дијабетес и дебелината се широко распространети во многу земји во светот и затоа може да се сметаат за глобален проблем. Затоа, треба да им се посвети посебно внимание на националните здравствени системи и влади.
1.3. Спречување на ширење на такви болести е можно само кога работите на овие проблеми на ниво на население. Покрај тоа, сите пациенти кои страдаат од дијабетес тип 2 треба да добијат квалитетен третман.
1.4. Зголемувањето на бројот на лица со дијабетес треба да им биде познато на давателите на здравствени услуги. Пациентите треба да добијат најефикасно средство за борба против болеста од постојните на овој ден.
1,5. Третманот треба да се спроведе не само со такви пристапи како медицински и однесен. Гастроинтестиналната хирургија е исто така ефикасна опција за третман на лица со дијабетес и дебелина. Употребата на операција може да го оптимизира нивото на гликоза. Покрај тоа, потребата за лекови или се намалува или целосно исчезнува. Затоа, потенцијалот на операции како ефикасен метод за лекување на дијабетес е многу висок.
1.6. Со помош на баријатрична хирургија можно е да се лекуваат луѓе кои не можеле да се излечат по употреба на лекови. Честопати, тие имаат различни истовремени заболувања.
1.7. За пациенти со дијабетес тип 2 и БМИ од 35 и повеќе, хирургијата би била прифатлива опција.
1,8. Ако БМИ кај пациенти е 30-35, а избраната терапија не дозволува да се контролира развојот на дијабетес, тогаш хируршкиот третман може да се смета за нив како удобна алтернатива.
1,9. Во однос на домородните Азијци и претставници на други етнички групи кои се изложени на голем ризик, точката на одлука може да се промени за 2,5 кг / м2 долу.
1.10. Тешка дебелина е хронична болест со висока сложеност. Покрај јавните предупредувања кои ги опишуваат карактеристиките на тешка дебелина, на пациентите треба да им се обезбедат ефективни и прифатливи третмани.
1.11. Можно е да се развијат стратегии според кои оние на кои тоа им е најпотребно ќе добијат пристап до хируршки третман.
1.12. Собраните информации индицираат дека операцијата за пациенти со дебелина е рентабилна.
1,13. Операцијата за пациенти со дијабетес тип 2 треба да се изврши во согласност со прифатените стандарди, национални и меѓународни. Затоа, пред интервенцијата, треба да се изврши професионална проценка на состојбата на пациентот и неговата обука. Исто така, неопходно е да се развијат национални стандарди специјално за бариатрична хирургија кога станува збор за пациенти со дијабетес тип 2 и БМИ од 35 и погоре.
1.14. Баријатриската хирургија има ниска стапка на смртност. Овие статистички податоци се слични на резултатите од работењето на жолчното кесе.
1.15. Придобивките од хируршка операција за лица со дијабетес тип 2, исто така, вклучуваат намалување на веројатноста за смрт од разни причини.
1,16. Неопходно е да се создаде регистар на лица кои пациентите ќе влезат по баријатријална интервенција. Ова е неопходно за организација на ефективна грижа за нив и висококвалитетно следење на последиците од работењето.

Клинички студии.

Во моментов, нема конзервативни третмани што можат да се користат за лекување на дијабетес тип 2. Сепак, многу големи шанси за целосен лек се дадени со метаболички операции во форма на операција на бајпас на желудник и билиопанкреас. Овие операции во моментов се користат многу за радикално лекување на вишок тежина. Како што знаете, кај пациенти со прекумерна телесна тежина, дијабетес тип 2 е многу чест како коморбидна патологија.Се испостави дека извршувањето на ваквите операции не само што доведува до нормализирање на тежината, туку и 80-98% од случаите целосно лекуваат дијабетес. Овој факт послужи како почетна точка за студии за можноста за употреба на ваква метаболна хирургија за радикален третман на дијабетес тип 2 кај пациенти не само со дебелина, туку и со нормална тежина или во присуство на умерена вишок телесна тежина (со БМИ од 25-30).

Се спроведуваат интензивни студии во врска со механизмот на дејствување на метаболичката хирургија. Првично, се претпоставуваше дека губењето на тежината е водечки механизам за нормализирање на гликемијата. Сепак, се покажа дека нормализацијата на гликемијата и гликетираниот хемоглобин се јавува скоро веднаш по извршената операција на гастрична или билиопанкреативна бајпас, дури и пред да започне телесната тежина. Овој факт нè натера да бараме други објаснувања за позитивниот ефект на операцијата врз метаболизмот. Во моментов, се верува дека главниот механизам на дејствување на операцијата е да го исклучите дуоденумот од премин на храна. За време на операцијата на гастричен бајпас, храната се испраќа директно во илеумот. Директниот ефект на храната врз илеалната мукоза доведува до лачење на пептид-1 сличен на глукагон (GLP-1), што се однесува на инкретини. Овој пептид има голем број на својства. Го стимулира производството на инсулин во присуство на зголемено ниво на гликоза. Го стимулира растот на бета клетките во панкреасот (познато е дека со дијабетес тип 2 има зголемена апоптоза на бета клетки). Обнова на бета клеточниот базен е исклучително позитивен фактор. GLP-1 го блокира производството на глукоза стимулирано од глукагон во црниот дроб. GLP-1 промовира чувство на исполнетост со стимулирање на заобленото јадро на хипоталамусот.

Клинички студии.

Операцијата за бајпас на желудник има историја повеќе од 50 години. Позитивниот ефект на овој вид метаболичка хирургија врз текот на дијабетесот постојано е потврден со бројни клинички студии кои ги проучувале долгорочните резултати од операциите насочени кон намалување на вишокот телесна тежина. Беше покажано дека целосен лек за дијабетес е забележан кај 85% од пациентите по операцијата на гастричен бајпас и во 98% по операцијата за бајпас на билиопанкреас. Овие пациенти беа во можност целосно да ја напуштат секоја терапија со лекови. Останатите 2-15% покажаа значителна позитивна динамика во форма на намалување на дозата на антидијабетични лекови. Студијата за долгорочни резултати покажа дека смртноста од компликации на дијабетес во групата каде е извршена операција на гастричен бајпас е 92% пониска отколку во групата каде е извршен конзервативен третман.

Спроведени се клинички студии во кои се испитувал ефектот од метаболичка хирургија врз дијабетес тип 2 кај пациенти со нормална телесна тежина и присуство на умерена вишок телесна тежина (со БМИ до 30). Овие студии целосно ги удвоиле позитивните резултати од 90% лек за дијабетес тип 2 кај оваа категорија пациенти и позитивна динамика во останатите 10%.

Слични резултати во третманот на дијабетес тип 2 по операцијата на гастричен бајпас беа добиени кај адолесценти.

Ако индексот на телесна маса на пациент со дијабетес е 35 или поголем, операцијата се смета за безусловно индицирана.

Во исто време, кога ситуацијата се однесува на пациенти со нормална или умерена зголемена телесна тежина, потребно е да се проценат ризиците од операција и оние потенцијални позитивни ефекти што може да се добијат со лекување на дијабетес. Со оглед на фактот дека дури и спроведувањето на надлежна конзервативна терапија не е сигурна превенција на компликации на дијабетес (дијабетична ретинопатија, нефропатија, невропатија и ангиопатија со целиот спектар на нивните сериозни последици), употребата на метаболички операции може да испадне како ветувачки метод на лекување дури и кај оваа група пациенти со дијабетес тип 2 .

Во моментов, се верува дека операцијата е индицирана за пациент со дијабетес тип 2 со БМИ помал од 35 години, доколку тој не може да постигне надомест за текот на болеста со орални лекови и треба да се прибегне кон инсулин. Бидејќи водечкиот механизам на болеста кај пациент со дијабетес мелитус тип 2 е отпорност на инсулин, а не недостаток на инсулин, ова назначување на дополнителен егзогени инсулин се чини дека е строго задолжителна мерка, а не насочена кон причината на болеста. Од друга страна, извршувањето на операција на шант доведува до отстранување на отпорност на инсулин истовремено со нормализација на нивото на гликемија. На пример, во Ballanthyne GH et al, нивото на отпорност на инсулин кај пациенти пред и по операцијата на гастричен бајпас беше проучено со класичен метод HOMA-IR. Се покажа дека нивото на ХОМА пред операцијата во просек е 4,4 и по операцијата на гастричен бајпас се намали во просек на 1,4, што е во нормален опсег.

Третата група на индикации е бајпас хирургија кај пациенти со дијабетес мелитус со БМИ од 23-35 кои не примаат инсулин. Оваа група на пациенти во моментов е истражувачка група. Постојат пациенти со нормална или малку покачена тежина кои сакаат радикално да го решат проблемот со нивниот дијабетес. Тие се вклучени во такви студии. Резултатите се многу охрабрувачки - стабилна клиничка и лабораториска ремисија на дијабетес во оваа група се постигнува кај сите пациенти.

Важноста на метаболичката хирургија за третман на пациенти со дијабетес мелитус тип 2

Како прво, метаболичката хирургија игра огромна улога во третманот на пациенти со дијабетес тип 2. Оваа болест е медицински, социјален и економски проблем за човештвото. Се шири низ целиот свет, дава тешки компликации, доведува до длабока инвалидност и смртност.

Во моментов, конзервативните методи не се познати за лекување на пациенти со дијабетес тип 2. Сепак, техниките на метаболичка хирургија, како што се гастричната и билиопанкреасната бајпас хирургија, нудат добри шанси за лекување кај луѓето кои страдаат од оваа болест. Овие методи во моментов широко се користат за третман на пациенти со прекумерна телесна тежина. Кај овие луѓе, дијабетес тип II е доста честа појава.

Се покажа дека по ваквите операции не само што тежината се нормализира, но во 90% од случаите се лечи дијабетес мелитус. Ова служеше како главна точка на започнување за студии кои појаснуваат дали метаболичката хирургија може да се користи за неповратно лекување на дијабетес тип 2, не само кај дебелите пациенти, туку и кај лица кои се или нормални или умерени по телесна тежина (индекс телесната тежина не надминува 25).

Како функционира метаболичката хирургија

Постојат неколку мислења за механизмите на дејствување на метаболичката хирургија. Првично, експертите веруваа дека водечкиот механизам во нормализирање на гликозата во крвта е намалување на телесната тежина. По некое време, се покажа дека концентрацијата на гликоза и хемоглобин поврзана со него се нормализира по истиот период на време по примената на шанти.

Сл. Мини бајпас на стомакот
1 - хранопровод, 2 - мал стомак,
4 - голем стомак е исклучен од варењето,
5 - јамка на тенкото црево зашиено на малиот стомак,
6 - последната јамка на тенкото црево

Во моментов, главниот механизам на дејствување на операцијата е исклучување на дуоденумот од процесот на придвижување на грутка на храна. По операцијата на гастричен бајпас, содржината на желудникот се испраќа директно во илеумот. Храната директно влијае на мукозната мембрана на ова црево, што доведува до развој на специјална супстанција која ја стимулира синтезата на инсулин во присуство на зголемување на гликозата. Исто така, го стимулира растот на оние клетки на панкреасот кои произведуваат инсулин. Враќањето на нивниот број има позитивен ефект врз состојбата на метаболизмот на јаглени хидрати.

Оваа супстанца го стимулира производството на гликоза од страна на клетките на црниот дроб, ги активира јадрата на хипоталамусот, кои се одговорни за заситеност. Благодарение на ова, чувството на исполнетост доаѓа многу побрзо откако ќе потрошите помалку храна.