Клучни позиции на пан-европски клинички упатства за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис во фокусот на гастроентерологот

* Фактор на влијание за 2017 година според RSCI

Списанието е вклучено во списокот на рецензирани научни публикации на Комисијата за повисоко атестирање.

Прочитајте во новиот број

Современата панкреатологија е динамично развива гранка на гастроентерологија, која природно влијае на зголемениот број на национални (вклучително и Русија) консензус документи (упатства) за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис (ЦП), што се карактеризира со присуство на спротивставени или нејасни препораки. За ублажување на ваквите недоследности, за прв пат, беше решено да се создаде првиот европски клинички протокол изготвен во согласност со принципите на медицина базирана на докази и да содржи научно засновани препораки за клучните аспекти на конзервативниот и хируршки третман на ЦП. Систематските прегледи на научната литература се составени за претходно формулирани клинички проблеми од 12 интердисциплинарни експертски работни групи (ЕРГ). Разни ERG се однесуваа на етиологијата на ЦП, инструментална дијагностика на ЦП со употреба на методи за сликање, дијагностицирање на егзокрина панкреасна инсуфициенција (панкреас), хируршки, лекови и ендоскопски третман на ЦП, како и третман на панкреатичен псевдоцист, болка во панкреасот, неухранетост и исхрана, панкреатогени дијабетес мелитус, го оцени природниот тек на болеста и квалитетот на животот во ЦП. Опфаќање на главните одредби на овој консензус, поголема побарувачка кај гастроентеролозите, нивната анализа и потребата да се прилагодат на руската клиничка пракса беа целите на пишувањето на овој напис.

Клучни зборови: хроничен панкреатитис, егзокрина инсуфициенција на панкреасот, дијагноза, третман, препарати за панкреатин.

За цитат: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Клучни позиции на паневропски клинички препораки за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис во фокусот на гастроентеролог // Рак на дојка. 2017. Бр.10. S. 730-737

Клучни точки на пан-европските клинички упатства за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис во фокусот на гастроентерологот
Bordin D.S. 1, 2, Кучерјави Ју.А. 3

1 Московски клинички научен и практичен центар по име А.С. Логинов
2 Твер државен медицински универзитет
3 Московски државен медицински стоматолошки универзитет именуван по А.И. Евдокимов

Современата панкреатологија е динамично развива гранка на гастроентерологија, што природно резултира во поголем број на национални упатства (вклучително и Русија) за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис (ЦП), што се карактеризира со спротивставени или нејасни препораки. За да се компензираат ваквите недоследности, беше донесена одлука да се направи првиот европски клинички протокол, составен со почитување на принципите на медицината базирана на докази и содржи научно втемелени препораки за клучните аспекти на конзервативниот и хируршки третман на ЦП. Дванаесет интердисциплинарни експертски работни групи (EWG) направи систематски прегледи за литература за претходно формулираните клинички прашања. Различни ЕРГ ги разгледуваа етиологијата на КП, алатките за дијагностицирање на ЦП со употреба на техники за сликање, дијагностицирање на панкреатична егзокрина инсуфициенција, хируршки, медицински и ендоскопски третман, како и прашања за третман на панкреатични псевдоцисти, болки во панкреасот, неухранетост и исхрана, панкреатогени дијабетес, природна историја на болест и квалитет на живот на ЦП. Целите на пишувањето на овој напис беа покривање на главните одредби од овој консензус, кои се во побарувачка кај гастроентеролозите, нивната анализа и потребата од нивно прилагодување кон руската клиничка пракса.

Клучни зборови: хроничен панкреатитис, панкреатична егзокрина инсуфициенција, дијагноза, третман, препарати на панкреатин.
За цитат: Bordin D.S., Kucheryavy Yu.A. Клучните точки на пан-европските клинички упатства за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис во фокусот на гастроентеролог // RMJ. 2017. Не 10. стр. 730–737.

Презентирани се клучните точки на пан-европските клинички упатства за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатит.

Препораки за третман на хроничен и акутен панкреатитис

: 1 ноември 2014 година во 15:30 часот

Панкреатитисот се лекува на многу начини, но најуспешен е почитувањето на специјална диета. Тој е тој што ќе помогне да се спречи влошување на болеста, како резултат на што се случува делумна смрт на клетките и формирање на лузни. Кои препораки треба да ги следи пациент со панкреатитис?

Ако сте соочени со болест како што е панкреатитис, тогаш пред сè треба да знаете за потребата од честа потрошувачка на храна (најмалку 6 стр. / Ден).

Willе мора целосно да се откажете од употребата на тешка храна, која е претставена со зачинети, пржени, солени јадења, конзервирана храна, алкохол, маринади, продавници за салати, колбаси, супи врз основа на месо и риба, шеќер, газирани пијалоци и др.

Панкреатитис на панкреатитис бара голема количина на протеини.Нејзини извори се месо од пилешко, мисирка, зајак, говедско, телешко и ниско-масно рибинско сорти.

Сите горенаведени треба да бидат бари на пареа. Бидете сигурни дека вклучете урда без маснотии и тепсија од него, како и пијалоци со кисело млеко (кефир, јогурт, ферментирано печено млеко) во вашата диета.

Јадете јајца само во форма на протеински омлет.

Луѓето со панкреатитис се советуваат целосно да се откажат од чорби и пржена храна. Исклучи, исто така, треба просо, бисер јачмен и мешунки. Вклучете ниска каша направена од ориз, овесна каша или леќата во вашето мени. Треба да го готвите во млеко со мала содржина на маснотии.

Зеленчукот мора да биде присутен во исхраната (може да се пече или вари). Можете да јадете сè освен бела зелка, кромид, спанаќ, ротквици, модар патлиџан и киселица.

Ограничувањата важат и за бобинки и овошје, забрането е да се јадат јаболка од кисели сорти, смокви, грозје, брусница, рибизли, агруми.

Воспалителен процес кој влијае на панкреасот може да доведе до развој на хроничен панкреатитис. Во овој случај, не можете да направите без продолжена сложена терапија. Изборот на методи на лекување ќе зависи целосно од карактеристиките на болеста и неговата форма.

Што може да се препорача кај пациенти со хроничен панкреатитис? Една диета е малку веројатно да чини, бидејќи болеста е придружена со појава на силна болка. Ако наидете на нив, се препорачува да земате лек од аналгетски ефект. Ова е единствениот начин да ја ублажите вашата состојба.

По темелен медицински преглед, на пациенти со хроничен тек на болеста им се препишуваат антиинфламаторни лекови и аналгетици. Билни лекови се од голема корист. Треба да се спроведе во фаза на ремисија. Во исто време, не треба да се заборава за земање на пропишаните лекови.

Во третманот на хроничен панкреатитис, копар, бесмртен и камилица се сметаат за ефикасни помагачи. Сите билки се земаат во еднакви делови, а потоа се загреваат во водена бања. Подготвеното решение, препорачливо е да пиете 70 ml секој пат после јадење.

Исто така, на пациентите им се препорачува да набудуваат поштеден режим. Ударите на емотивната рамнина треба да бидат целосно елиминирани. Во фаза на егзацербација на болеста, се бара да се обезбеди одмор во кревет и диета. Покрај тоа, треба да посетите лекар навремено, не заборавајќи да се придржувате кон неговите препораки.

Препораки за акутен панкреатитис

Препораката за лица со акутен панкреатитис е целосно да престанат да јадат. Во акутниот тек на болеста, пациентите треба да бидат под медицински надзор. Специјалистите ќе обезбедат внес на основни хранливи материи преку интравенска администрација на специјални раствори.

Главната задача ќе биде да му помогнете на вашето тело што е можно побрзо да се префрли во самохраната. Телото ќе треба да обезбеди голема количина на протеини. Секое јадење треба да се внесе во исхраната со голема грижа. Главната работа е да се дејствува постепено.

Исто така, треба да контролирате како телото ја пренесува храната и како реагира панкреасот на тоа. За време на акутен панкреатитис, диетата треба да трае што е можно подолго.

Клинички препораки за панкреатитис

Главната цел на клиничките препораки за пациенти со панкреатитис е да ги упати во специјализиран центар за преглед. Само таму можат да добијат рационална квалификувана хируршка нега. Специјалистите прибегнуваат кон клиничка форма на помош кога пациентот е измачен од силна болка во панкреасот.

Хируршката интервенција мора да се спроведе дури и во раните фази на болеста, кога овој метод е најголем приоритет.

Национални упатства за панкреатитис

Во некои случаи, тежината на панкреатитис се препорачува да се утврди според критериумите на Атланта. Треба да се има предвид дека оние прекршувања што се случија во текот на првите седум дена не треба да бидат земени во предвид и вклучени во индикаторот за сериозноста на акутниот панкреатитис.

Ако кај пациенти по 8-10 дена по приемот во медицинска установа, инсуфициенцијата на органите опстојува и се појавуваат симптоми на сепса, тогаш се препорачува да се спроведе компјутерска томографија.

Дури и по овие студии, антибиотиците кои го спречуваат развојот на инфекција не се секогаш пожелни.

До денес, лекарите не постигнале договор за примена на национални препораки.

Хроничен панкреатитис клинички препораки

Најопасниот од патолошките процеси што се јавуваат во панкреасот е хроничен панкреатитис, кој се формира подолго време.

Тоа влијае на функционирањето на соседните органи, а исто така предизвикува опасни компликации.

Ова е долгорочно воспалително заболување на панкреасот, кое се манифестира со неповратни промени што предизвикуваат болка или трајно нарушување на функцијата.

Постојат препораки за хроничен панкреатитис во врска со клиничкиот третман и исхраната на исхраната, проценка на работата на односното тело, олеснување на лековите и превентивни мерки.

Препораки за хроничен панкреатитис

Целта на овие клинички препораки е да се развијат практични правила за испитување и третман на хроничен панкреатитис за специјалисти, засновани на строг пристап кон лекови.

Болеста за која станува збор треба да биде проследена со посебна исхрана, спроведување на третман со лекови и во некои ситуации хируршка интервенција.

Бидејќи хроничната форма на панкреатитис има различни причини и се разликува во степенот на труење, патолошката терапија вклучува итен повик на брза помош и упатување на пациентот во болница за понатамошно испитување.

Дијагноза и препорачани клинички испитувања

Дијагнозата се поставува земајќи ги предвид нападите на болки во стомакот, манифестации на инсуфициенција на функцијата надворешно лачење на панкреасот кај пациент кој постојано пие алкохол.

Наспроти акутен панкреатитис, кај хронични ретко се забележува зголемување на содржината на ензимите во крвотокот или урината, затоа што кога тоа се случи, можно е да се предложи формирање на псевдоцисти или панкреасни асцити.

Изборот на методи за визуелизација се заснова на достапноста на техниката, присуството на потребните вештини кај специјалистите и инвазивноста на дијагностичкиот метод.

Рунтеографија. Во 1/3 од ситуациите, оваа постапка помага да се идентификуваат калцификација на панкреасот или калкули во рамките на каналот. Ова ќе овозможи да се отстрани потребата за понатамошно дијагностицирање со цел да се потврди болеста. Степенот на веродостојност на доказите е 4. Нивото на кредибилитет на препораките е В.
Трансабдоминален ултразвук. Оваа дијагностичка мерка има недоволна чувствителност и специфичност. Ретко дава информации што се доволни за да се идентификува патологијата. Неговата главна цел ќе биде елиминација на други фактори на болка во абдоминалната празнина. Степенот на кредибилитет на препораките е А.
КТ скен со агент за контраст. Денес се смета за метод на избор за првично дијагностицирање на болеста. Најефективната техника за утврдување на локацијата на панкреасните калкули. Степенот на кредибилитет на препораките е Б.
Ендоскопски ултразвук. Методот се карактеризира со минимална инвазивност. Се користи за лековити цели. Се смета за нај докажан метод за визуелизирање на промените во паренхимот и панкреасните канали во почетната фаза на хроничната форма на панкреатитис.
ERCP. Голема веројатност за откривање на предметната болест.

Тактики

Тактиката на управување со пациент со таква патологија се заснова на следниве компоненти:

Дијагноза на хроничен панкреатитис,
Обид да се идентификува потеклото на болеста,
Основање на сцена
Дијагноза на панкреатитис
Развој на терапевтски режим,
Прогноза, заснована на тековната состојба и избраниот режим на третман.

Конзервативен третман

Конзервативната терапија на пациенти со засегнатата болест е насочена кон запирање на симптомите и спречување на појава на несакани ефекти, се разликуваат следниве задачи:

одбивање да се користат алкохолни пијалоци и пушење тутун,
идентификација на провоцирачките фактори на болка во абдоминалната празнина и намалување на нивниот интензитет,
терапија на инсуфициенција на функцијата надворешно лачење на панкреасот,
откривање и терапија на ендокрина инсуфициенција во почетните фази до формирање на несакани ефекти,
исхрана поддршка.

Однесување во промената

Се препорачува целосно исклучување од алкохолни пијалоци за да се намали зачестеноста на опасните последици и смртта.

Исклучително е тешко да се издвои улогата на пушење во прекумерна потрошувачка на алкохолни пијалоци како провокативен фактор што влијае на текот на хроничен панкреатитис, бидејќи тоа често придружува прекумерно консумирање алкохол.

Сепак, одбивањето да се алкохол не го забавува напредувањето на патолошкиот процес во сите случаи.

Во таква ситуација, на пациентите со засегнатата болест им се советува да се откажат од пушењето. Степенот на кредибилитет на препораките В.

Олеснување на болки во стомакот

Честопати, болката е предизвикана од псевдоцисти, стеноза на дуоденумот 12, изразена опструкција на каналите.

Во ситуација кога клиничката дијагноза го потврдува присуството на непријатна патологија и ја оправдува врската со болки во стомакот, потребни се ендоскопски и хируршки методи на лекување во почетната фаза на терапијата.

Обично, ваквите случаи се дискутираат колективно од специјалисти од различни профили за да се развие оптимален режим на третман.

За интензивна болка, се препорачува епизодна или употреба на курсот на наркотични аналгетици: парацетамол 1000 мг три пати на ден.

Времетраењето на континуиран третман со парацетамол не е повеќе од 3 месеци со следење на благосостојбата на пациентот и крвната слика. Кредибилитет на препораките - В.

Третман на егзокрина инсуфициенција на панкреасот

Повреда на сварливоста на мастите и протеините се манифестира само со влошување на панкреасот за повеќе од 90%.

Хируршката интервенција на овој орган е способна да предизвика формирање на егзокрина инсуфициенција и спроведување на третман со замена на ензими.

Правилното и навремено лекување ви овозможува да спречите појава на опасни последици и да ја намалите смртноста при неисхранетост.

Целта на третманот со замена ќе биде подобрување на способноста на пациентот да консумира, обработува и апсорбира одредена количина на основни компоненти на храна.

Лабораториски знаци за спроведување на таква терапија:

стеаторија
хронична дијареја,
недостаток на исхрана
панкреасна некроза, тешка форма на хроничен панкреатитис,
операција на панкреасот со оштетен премин на храна,
состојба по операцијата на овој орган со манифестации на егзокрина инсуфициенција.

Назначувањето на третман на ензим за замена на панкреасот се препорачува за пациенти со хроничен панкреатитис и инсуфициенција на егзокрина функција, бидејќи помага да се подобри обработката и апсорпцијата на мастите.

Степенот на кредибилитет на препораките е А.

Третман на ендокрина панкреасна инсуфициенција

Исхраната на исхраната за панкреатогени дијабетес мелитус треба корекција на малапсорпција.Фракционата исхрана се користи во превентивни мерки на хипогликемија.

Ако е пропишан третман со инсулин, целната содржина на гликоза е онаа на дијабетес тип 1.

Неопходно е да се навикне пациентот на спречување на тешка хипогликемија, да се фокусира на одбивање да зема алкохолни пијалоци, да ја зголеми физичката активност, да набудува фракцијална исхрана.

При третман на дијабетес мелитус во хроничен панкреатитис, се препорачува да се следи содржината на гликоза во крвотокот, со цел да се спречат несакани ефекти. Кредибилитет на препораките -Б.

Хируршки третман

Со комплексен тек на патолошкиот процес, во некои ситуации со непрестанувачка болка во абдоминалната празнина, се пропишува ендоскопска или хируршка терапија.

Одлуката ја донесуваат лекарите кои се специјализирани за третман на панкреасни заболувања.

Во вообичаениот тек на патологијата, инвазивната интервенција е насочена кон корекција на промените во каналите на даден орган, воспаление на паренхимот.

Одлуката за извршување на операцијата мора да биде избалансирана, земајќи ги предвид сите ризици од несакани ефекти.

Се бара да се исклучат други фактори на болка во гастроинтестиналниот тракт. Таквиот третман ќе биде неопходен доколку нема соодветно олеснување на непријатноста за време на 3 месеци конзервативна терапија, како и со значително влошување на квалитетот на животот.

Ендоскопски третман

Нема студии за да се процени ефектот на ендоскопска терапија врз панкреасот кај пациенти.

Третман на псевдоцист не е пропишано без оглед на нивната големина. Дренажата е посоодветна од хируршката интервенција, бидејќи има најдобар профил / корист / ризик.

Степенот на кредибилитет на препораките е А.

Превенција и следење

Превентивните мерки на хроничен панкреатитис се засноваат на екстраполација на податоците за истражувањето, според резултатите од кои е можно да се сугерира дека исклучувањето на алкохол и пушењето е причина што ја намалува веројатноста за прогресија на предметната болест.

Препораките за превентивни мерки во исхраната, валидноста на одбивање кафе, производи од чоколади, разни масти во моментот немаат основа.

Веројатно е дека позначајни фактори за провоцирање за влошување на хроничен панкреатит ќе бидат дебелината, прејадувањето и хипокинезијата после јадење, постојан недостаток на антиоксиданти во прехранбените производи.

Сепак, треба да се запомни дека некои пациенти скрупулозно се придржуваат на ригидна диета за превентивни цели на втор напад на болеста.

Како резултат на ова, тие можат да се доведат до недостаток на исхрана. Врз основа на горенаведеното, почнувајќи од резултатите од различните студии, се препорачуваат следниве промени во животниот стил за да се спречи засегнатата болест:

артикулирана храна (до 6 пати на ден, во мали делови со рамномерна распределба на масна храна), избегнувајќи прејадување,
земање разни видови храна со мала концентрација на маснотии и холестерол (нерафинирани растителни масти се ограничени само на оние пациенти кои имаат прекумерна тежина),
правење мени со потребната количина на диетални влакна содржани во житарки, зеленчук и овошје,
одржување рамнотежа помеѓу јадените прехранбени производи и физичката активност (со цел да се стабилизира телесната тежина за да се постигне оптимална тежина, земајќи ги предвид индикаторите поврзани со возраста).

Со цел да се обезбеди ефикасна примарна превенција на хроничен панкреатитис, би било оптимално да се спроведе тотална дисперзивна контрола на населението за навремено откривање на заболената од жолчните канали за кои станува збор, хиперлипидемија.

Сепак, денес, на планетата, оваа идеја нема практично спроведување, бидејќи бара значителни материјални инвестиции.

Валидноста на таквите тактики може да се потврди со фармакоекономска дијагностика.

Сепак, ваквите студии, како резултат на релативно ниската зачестеност на хроничен панкреатитис, треба да бидат малку веројатно.

Клиничките препораки од 2017 година во врска со третманот на хроничен панкреатитис се регулирани и се обидуваат да најдат заеднички терапевтски режим, да изберат единечен лабораториски и диетален пристап.

Овие упатства се сеопфатен практичен водич за елиминација на предметната болест.

Ваквите препораки се резултат на критична проценка на постојните докази, земајќи ја предвид медицинската пракса.

Преваленца и кодирање на МКБ-10

Фактори кои придонесуваат за панкреатитис:

употреба на алкохол и тутун,
оштетување на панкреасот како резултат на повреда на стомакот, операција, дијагностички процедури,
неконтролирана долготрајна употреба на лекови кои имаат штетно влијание врз панкреасот,
труење со храна
генетска предиспозиција или наследност,
неухранетост.

Хроничен панкреатитис предизвикан од алкохол и пушење тутун е најчест.

Хроничниот панкреатитис не може целосно да се излечи. За време на оваа болест, панкреасот се уништува постепено, полека.

Кај секои 4 случаи, причината за панкреатитис не може да се утврди.

Класификација

Во клиничките препораки според МКБ-10, се разликуваат три вида на панкреатитис:

хронична етиологија на алкохол,
други хронични панкреатитис поврзани со горенаведените фактори, на пример, хормонален дефицит, наследност, автоимуни заболувања, други цревни заболувања,
лажна циста на панкреасот.

Панкреатитис се одликува со природата на болеста:

ретко се повторува,
често рецидив,
со симптоми кои се присутни постојано.

Акутен панкреатит е поврзан со комплициран тек на болеста. Препораките укажуваат дека егзацербацијата најчесто се поврзува со:

повреда на одливот на жолчката,
воспалителни процеси
други патологии, на пример, малигни или бенигни формации, холециститис, параноферитис, постоперативен период.

Главниот симптом со кој се дијагностицира панкреатитис е присуството на болка во епигастричниот регион.

Дијагностика

Болката во хроничен панкреатитис е примарен знак на болеста. Фактори како што се локацијата и природата на болката се важни. Лекарот ќе се сомнева во хронична болест која влијае на панкреасот, ако болката:

даде во задниот дел
ослабнете кога некое лице седи или се наведнува напред.

Во некои случаи, болката може да се повтори, наизменична со безболни периоди, но може да биде константна. Ова е како воспалението се манифестира поради злоупотреба на алкохол. Препораките укажуваат дека алкохолниот панкреатитис може да придружува напади на гадење, подуеност. Со текот на времето, може да се развие нечувствителност на глукоза, т.е. дијабетес.

Во зависност од фазата на патологијата, симптомите ќе бидат различни. Препораките забележаа дека за претклиничкиот период болката скоро и да не е карактеристична. Во подоцнежните фази, едно лице ќе започне ендокрина инсуфициенција, што ќе доведе до атрофија на панкреасот.

Одложувањето во утврдувањето на точна дијагноза може да има трагични последици. Затоа, ако се сомневате дека треба веднаш да се консултирате со вашиот лекар. Самата дијагноза не може да се направи.

При изборот на дијагностички методи играат улога:

пристапност до студии,
вештина или искуство во спроведување на слични постапки со медицински персонал,
степен на инвазивност.

Препораките ја утврдуваат постапката за преглед на лице со сомневање за хронично заболување на панкреасот.

Complалби, медицинска историја и преглед

За време на дијагнозата, лекарот ги зема предвид поплаките за присуството и природата на болката во абдоменот.При собирање на анамнеза, важно е присуството на други болести (хронични, наследни, автоимуни), начинот на живот што го води лицето, количината на консумиран алкохол, степенот на развој на хипогликемија, можните операции на гастроинтестиналниот тракт и повредите.

Лабораториски и инструментални методи на истражување

Лекарите прибегнуваат кон следниве методи на инструментална дијагностика наведени во клиничките препораки:

радиографија на епигастрична област, која открива калцификација на органот,
Ултразвук - постапката може да открие панкреатитис во подоцнежните фази,
компјутерска томографија, врз основа на која е можно да се суди за степенот на атрофија на жлездата,
магнетна резонанца е современ точен метод за проучување на внатрешните органи, кој ви овозможува да откриете панкреасна некроза, тумори на жлезди.

Инструменталните методи наведени во препораките ви овозможуваат да ги проучите физичките карактеристики, на пример, големината и контурата на панкреасот, густината на ткивата. За време на студијата, обрнете внимание на дуоденумот, состојбата на каналите (панкреасот и жолчката), спленична вена.

Со панкреатитис, се појавуваат промени кај сите овие органи, на пример, панкреасот се зголемува, каналите се прошируваат и се развива тромбоза на спленична вена.

Инструменталните студии не се единствените дијагностички методи. Препораките пропишуваат тестови на крвта (општо и биохемиски) за едно лице да го следи можниот развој на хипогликемија.

Ако се сомнева во воспаление на жлезди, препораките препорачуваат кополошки студии. Целта на тестовите е да се утврди содржината на маснотии во измет. Се крева како резултат на нарушена апсорпција на маснотии и протеини.

Функциите на црниот дроб кај лица кои злоупотребуваат алкохол и јадат неправилно, се нарушени, така што на едно лице дополнително може да му се препише анализа за ензими на црниот дроб.

Тактики на третман

Клиничките препораки за третман на панкреатитис вклучуваат терапија со лекови, корекција на животниот стил, особено исхрана. Во ретки случаи, може да биде индицирана хирургија, ресекција на панкреасот, но лекарите во повеќето случаи се обидуваат да се извлечат со терапија за замена на ензимите.

Хроничен панкреатит кај деца и возрасни може да се третира на амбулантско основа, ако болеста е блага. Според клиничките препораки, третманот во болница е индициран за време на егзацербација на панкреатитис. целта е да се запре синдромот на болка, да се спречат компликации и да се постигне стабилна ремисија.

Терапија со лекови

Препораките за хроничен панкреатитис пропишуваат комбинација на терапија со лекови со диети и се придржуваат кон фракционата исхрана. Ако акутната фаза заврши, мастите можат да бидат вклучени во менито, но во други случаи треба да се исклучи масна храна, давајќи предност на јадења од протеини, јаглени хидрати.

Во случај на егзокрина инсуфициенција на панкреасот, лекарите препишуваат терапија за замена на ензимите, фокусирајќи се на промена на нивото на копролошка еластаза, ензим кој се наоѓа во измет.

Намалената еластаза укажува на воспалителни процеси во панкреасот. Целта на терапијата со замена е олеснување на стеартреа и нормализирање на функцијата на панкреасот.

Панкреатитис може да биде предизвикана од продолжена употреба на лекови, како што се калиум и витамин Д, па затоа третманот вклучува следење на лекови препишани на лице во врска со присуство на други болести.

Отворена и ендоскопска хирургија

Според препораките, фазите на болеста и придружните симптоми може да послужат како индикација за хируршка интервенција или одбивање од истата. Хируршка интервенција се спроведува ако некое лице има знаци на развојна компликација, ако егзацербацијата не може да се излечи со традиционални методи.

Ендоскопски процедури се пропишани ако терапијата со лекови не успее, болката не може да се запре, а воспалителниот процес е проследен со брзо влошување.

Компликации и прогноза на болеста

Честа компликација на хроничен панкреатитис е псевдоцисти на панкреасот, како резултат на некроза на панкреасот на местото на мртво ткиво. Неоплазмите можат да ги исцедат крвните садови кои ги хранат внатрешните органи, манифестирани со болка во горниот дел на стомакот. Поради едем и панкреасна фиброза, едно лице може да развие жолтица, бидејќи зголемениот орган го компресира жолчниот канал.

Други компликации наведени во препораките:

тромбоза на спленична вена,
чиреви и опструкција на дуоденумот,
онколошки заболувања.

Препораките велат дека ризикот од развој на аденокарцином се зголемува како резултат на времетраењето на хроничен панкреатитис и зависи од возраста на лицето.

Рехабилитација и превенција

Најефективниот метод за спречување на воспаление на панкреасот е диетална фракционо исхрана. Лицето со панкреатитис треба целосно да се откаже од алкохол и пушење. Лекарите препорачуваат да го промените вашиот животен стил, да поминете повеќе време на свеж воздух, пешачење, спортување.

За време на периодот на рехабилитација, се пропишува строга диета и терапевтска гимнастика, што помага да се врати работниот капацитет.

Национални упатства за хроничен панкреатитис

Долготрајниот воспалителен процес во ткивата на панкреасот доведува до појава на неповратни патолошки промени во телото - панкреатитис.

Овој вид на болест е моментално

Оваа патологија е придружена со голем број на специфични знаци и симптоми.

Ваквите симптоми се следниве:

се појавуваат болки
има чувство на гадење и периоди на повраќање,
постои вознемирено функционирање на органите.

Лекарите развија посебни препораки за хроничен панкреатитис, чија употреба овозможува не само да се дијагностицира присуство на патологија кај луѓето, туку и да се спроведат превентивни мерки за да се спречи појава на ЦП

Суштината на патологијата и етиолошкиот механизам на почетокот на болеста

При идентификување на болеста, треба да се следат сите препораки на специјалисти.

Следењето на советите на лекарот што ќе присуствува ќе ви овозможи правилно да го користите избраниот режим на лекување, со оглед на присуството на карактеристики што се достапни за време на болеста и телото на пациентот.

Препораки за хроничен панкреатитис за медицинскиот персонал ги развиваат национални и меѓународни здруженија на гастроентерологија.

ЦП е многу сложена патологија, како во однос на спроведувањето на терапијата, така и во однос на дијагностицирањето.

Карактеристика на болеста е хетерогеноста на патолошкиот процес и клиничката слика на манифестацијата на болеста. Во некои случаи, непознатите етиолошки нијанси може да се додадат на идентификуваните потешкотии.

Нехомогеноста во текот на болеста придонесува за појава на несогласувања меѓу лекарите за прашања и за дијагностицирање на патологија и за негово лекување.

Појавата на такви несогласувања бара развој на унифициран пристап кон методите за откривање и третман на болеста.

Овој пристап кон дијагностицирање и терапија се рефлектира во техниките развиени од меѓународни и национални здруженија на гастроентеролози.

Во моментов, студиите не ги утврдија сите етиолошки процеси кои придонесуваат за генерирање на болеста, а идентификацијата на причините за развој на патологијата е многу важен фактор што влијае на изборот на методот на лекување.

Во анализата на ЦП и класификацијата на патологијата според етиолошките карактеристики се користи класификацијата предложена од меѓународното здружение на гастроентеролози.

Се разликуваат следниве видови на патологија:

Токсична, на пример, алкохолна или дозирна форма.Се открива во 2/3 од сите случаи на откривање на болеста.
Идиопатска форма.
Инфективно.
Зависна од билијарна.
Наследена.
Автоимуна.
Опструктивни.

Најчесто, ЦП е понатамошен развој на акутен панкреатитис, но има случаи кога хронична форма на болеста се развива како независна болест.

Во прилог на интоксикација со алкохол, се препорачува да се земат предвид дополнителни причини кои можат да бидат:

холелитијаза
труење со токсични соединенија,
присуство на заразни болести,
нарушувања во исхраната
нарушувања на циркулацијата од локална природа (грчеви и згрутчување на крвта),
ренална инсуфициенција.

Покрај тоа, различни воспалителни процеси можат да бидат причина за ЦП.

Ако акутен вид патологија се идентификува и запре кај пациент, пациентот прима препораки на празнење, кои се насочени против развој на хронично заболување во организмот.

Во Русија, Здружението на гастроентеролози разви специјални национални препораки за третман на панкреатитис.

Целта на ваквите препораки е да се развие унифициран пристап кон дијагностицирање и третман на ЦП.

Дијагностички мерки

Присуството на ЦП кај пациент може да се посомнева кај пациент доколку има специфични периоди на болка во абдоминалниот регион и клинички знаци, чија појава е карактеристична за егзокрина панкреасна инсуфициенција. Појавата на овие знаци е карактеристична за пациенти кои редовно пијат алкохол и пушат тутун.

Фактор што придонесува за појава на патологија, во согласност со развиените методолошки препораки, може да биде присуството на слични болести кај членовите на семејството.

Разликата помеѓу ЦП и акутна е ретко забележан феномен, кој се состои во зголемување на нивото на ензими во крвта и урината.

Ако се забележи таква состојба, тогаш најчесто е карактеристично за процесите на формирање во телото на псевдоцистична формација или развој на панкреасни асцити.

Ако е откриено зголемено ниво на амилаза во организмот, може да се претпостави влијанието на надворешните извори на хиперамиласемија врз телото.

За дијагностицирање се користат следниве дијагностички методи:

Ултразвук на абдоминалната празнина.
Мултипирална компјутерска томографија.
MRPHG и EUSI.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија.
Класични методи за утврдување на сонда за обемот на сокот од панкреасот.
Определување на еластаза-1 во составот на измет со употреба на ензимскиот имуноанализа

Ултразвук на абдоминалните органи може да го потврди присуството на само тешка форма на ЦП со очигледни патолошки промени во структурата на ткивото на панкреасот.

Дијагностички прирачник за лекарите препорачуваат употреба на ултразвук во динамика за да се следи состојбата на пациентот кога е утврдена дијагнозата и дали лицето има псевдоцист во панкреасот.

Треба да се запомни дека отсуството на знаци на развој на болеста според ултразвук не го исклучува неговото присуство во телото на пациентот.

Мултипирална компјутерска томографија е техника која е значително поинформативна во однос на абдоминалниот ултразвук.

Најинформативни и овозможуваат визуелна дијагноза на панкреасот паренхим промени во многу рани фази на прогресијата на болеста се методите на MRPHG и EUSI со истовремена стимулација на секретин, но секретинот не е регистриран во Руската Федерација.

Употребата на МНР и МРЦП без секретин не дава придобивки во дијагнозата на ЦП.

Третман на болеста

Националните упатства за третман на панкреатитис советуваат конзервативни методи на лекување за да се ослободат симптомите на болеста и да се спречи прогресијата карактеристика на оваа болест, компликации.

Елиминацијата на не-тешка форма се врши врз основа на употреба на основен комплекс за третман, кој вклучува пост, диета, гастрична цевка, употреба на студ на желудникот во пределот на панкреасот, назначување на лекови за болка и антиспазмодични лекови.

Во случај позитивниот ефект од употребата на основните методи на лекување да не се постигне во рок од шест часа, присуството на тешка форма на болеста се утврдува кај пациентот.

Во согласност со препораките утврдени шест задачи на терапија:

престанок на консумација на алкохол и престанок на пушење,
утврдување на причините за болка во абдоменот,
елиминација на егзокрина инсуфициенција на панкреасот,
идентификација и елиминација на ендокрината инсуфициенција во раните фази,
хранлива поддршка,
скрининг на аденокарцином на панкреасот.

Медицинскиот процес вклучува интензивна конзервативна терапија. Максималниот можен позитивен резултат од третманот се постигнува само во случај на рано започнување на терапија во првите фази на развој на болеста.

Конзервативниот третман треба да се започне во првите 12 часа по првите знаци на болеста. Во таква ситуација, веројатноста за добивање позитивен резултат значително се зголемува.

Во согласност со упатствата во развиените препораки, елиминацијата на компликациите кои се неповторливи ендоскопски методи се врши со употреба на хируршки метод - лапаротомија.

Индикации за хируршка интервенција

Во случај на откривање на тешка форма, индицирана е хируршка интервенција. Факт е дека развојот на болеста доведува до губење од страна на телото на неговите ендокрини и егзокрини функции. Методот на лапароскопија се користи како дијагностички, така и за терапевтски цели.

Употребата на овој метод на хируршка интервенција во телото на пациентот се спроведува доколку се открие присуство на перитонеален синдром.

Покрај тоа, хирургот користи лапароскопија кога се открие присуство на слободна течност во абдоминалната празнина.

Во случај да не е можна хируршка интервенција со лапароскопија, тогаш е индицирана употреба на лапароцентеза.

Лапароскопската хирургија е во состојба да ги реши следниве задачи:

Потврда за патологијата на пациентот.
Сигурна идентификација на знаци на тешка форма на болеста.
Процес на лекување.

Во процесот на развој на болеста, се забележува појава на егзокрина инсуфициенција на панкреасот. По операцијата, утврденото функционално оштетување се засилува и се користи доживотна терапија за замена за да се компензира. Дозата на земените ензимски лекови зависи од степенот на развој на панкреасна инсуфициенција.

Во процесот на спроведување на терапија со замена, се користат лекови кои содржат панкреасни ензими.

Покрај тоа, се спроведува истовремена терапија, која се состои во земање комплекс на витамин комплекси растворливи во маснотии, кои вклучуваат витамини А, Д, Е, К и Б витамини.

Исто така, истовремената терапија со лекови вклучува употреба на препарати за калциум.

Можни постоперативни компликации

При елиминирање на патологијата, се користат хируршки методи за отстранување на погодените области.

Пост-оперативниот период на опоравување се состои од сеопфатна терапија со лекови и усогласеност со клинички препораки за третман на патологија.

Појавата на постоперативни компликации е честа појава на ЦП. Според статистичките податоци, компликациите се јавуваат кај 40% од случаите.

Во постоперативниот период, можно е формирање на фистула, ресекција на главата на панкреасот е способна да провоцира појава на рано крварење.

Елиминацијата на компликациите на акутен панкреатитис се изведува во единицата за интензивна нега користејќи антибактериски лекови. Наведената група на лекови се користи за да се исклучи појава на септички компликации.

Последоперативниот период на закрепнување бара големо внимание на исхраната, особено на усогласеноста со нејзиниот режим.

Клиничките препораки за панкреатитис се обврзуваат да јадат само пире храна. Готвењето треба да се прави само со пареа или со вриење. Температурата на потрошената храна не треба да биде поголема од 50 Целзиусови степени.

Премногу ладна и топла храна може да му наштети на панкреасот. Исхраната треба да биде фракционо, бројот на оброци треба да биде најмалку шест пати на ден.

Операцијата за елиминирање на компликациите на ЦП се однесува на комплексни хируршки процедури, така што ваквите постапки треба да ги вршат високо квалификувани лекари кои користат модерна опрема.

За хроничниот панкреатит е опишано во видеото во овој напис.

Наведете го вашиот шеќер или изберете пол за препораки. Пребарување не е пронајден. Покажување. Пребарување. Не е пронајден.

Апстракт на научен напис во медицината и здравството, автор на научен труд - Кучерјави Јуриј Александрович, Андреев Дмитриј Николаевич

Написот ги сумира националните упатства на Руското гастроентеролошко здружение за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис од 2014 година. Тој ги рефлектира современите дијагностички критериуми и последователните фази на управување со пациенти со хроничен панкреатитис во клиничката пракса, коментира за прашања за кои е потребна дискусија.

РУСКИ ГАСТРОЕНТЕРОЛОШКИ ЗДРУЕНИЕ ПРЕПОРАКИ ЗА ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА Хроничен панкреатитис (2014): ПРЕГЛЕД НА ПРЕГЛЕД

Трудот дава краток преглед на одредбите на препораките на руската гастроентеролошка асоцијација за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис од 2014 година. Опишани се современите дијагностички критериуми и чекор-клиничкиот пристап кај пациенти со хроничен панкреатитис. Идентификувани се некои критични аспекти.

Текстот на научната работа на тема „Кратки одредби на националните препораки на Руското гастроентеролошко здружение за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатит (2014)“

РЕЗИМЕ НА НАЦИОНАЛНИТЕ ПРЕПОРАКИ НА РУСКАТА ГАСТРОЕНТЕРОЛОШКА АСОЦИЈАЦИЈА ЗА ДИЈАГНОСТИКА И ТРЕТМАН НА Хроничен панкреатитис

Кучерјави Ју.А., Андреев Д.Н.

ГБУ ВПО „Московски државен медицинско-стоматолошки универзитет именуван по А.И. Евдокимова »Министерство за здравство на Русија (МГМСУ именувано по А.И. Евдокимов), 127473, Москва, ул. Делегатска, 20/1, Руска Федерација

Клучни зборови: хроничен панкреатитис, дијагноза, третман, препораки.

РУСИНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЈА ЗДРУЕНИЕ ПРЕПОРАКИ ЗА ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА Хроничен панкреатитис (2014): ПРЕГЛЕД НА ПРЕГЛЕД

Кучерјави Ју.А., Андреев Д.Н.

Московски државен универзитет за медицина и стоматологија по име А.И. Евдокимов (МСУМД), ул. Делегатска 20/1, Москва, 127473, Руска Федерација

Во трудот е даден краток преглед на одредбите на препораките на руската асоцијација гастроентерологија за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис од 2014 година. Опишани се современите дијагностички критериуми и чекор-клиничкиот пристап кај пациенти со хроничен панкреатитис. Идентификувани се некои критични аспекти. Клучни зборови: хроничен панкреатитис, дијагноза, третман, препораки.

Во многу земји во светот, национални упатства се развиени за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис (ЦП) и егзокрина инсуфициенција на панкреасот (АПП). До неодамна, Русија немаше препораки на ова ниво, иако е очигледна потребата да се создадат нив за да се помогне практичната здравствена заштита.

Во јануари 2013 година, „Рускиот журнал за гастроентерологија, хепатологија, колопортологија“ објави иницијатива за нацрт-препораки на Руското здружение на гастроентеролошки работи (РГА) за дијагностицирање и третман на ЦП и објавено на веб-страницата RGA за општи информации. Во текот на 2013-2014 година овој проект беше дискутиран на сите симпозиуми на РСА, и за неговите најспорни аспекти на страниците на специјализираните публикации 2, 3. За да се создаде конечен координиран документ, неговите автори и експерти кои учествувале во донесувањето одлуки ги анализирале информациите добиени од практични лекари во текот на годината

здравствена заштита и научници. За да се олесни разбирањето на научната валидност на презентираниот материјал, се користат такви концепти како што се нивото на докази (UD) и степенот на веродостојност на препораките (SNR) предложени од Оксфордскиот центар за медицина базирана врз докази.

Целта на оваа публикација е да обезбеди концизно презентирање на руските препораки со мало објаснување на авторите.

Дијагнозата на ЦП може да се сомнева во присуство на условно специфични напади на болки во стомакот и / или клинички знаци на инсуфициенција на егзокрина функција на панкреасот (панкреас) кај пациент кој редовно зема алкохол и / или пушач. Семејната историја на болеста исто така може да биде фактор на ризик за ЦП. За разлика од акутниот панкреатитис, зголемување на нивото на ензими ретко се забележува со ЦП

во крв или урина, па ако тоа се случи, може да се сомнева во формирање на псевдоцисти или панкреасни асцити. Постојано покачено ниво на амилаза во крвта сугерира макроамиласемија или присуство на екстрапанкреативни извори на хиперамиласемија.

Трансабдоминалниот ултразвук (ултразвук) е во состојба да ја потврди дијагнозата на само тежок ЦП со сериозни структурни промени (UD 4 - CHP C) 1. Ултразвукот е ефикасен во динамика за следење на пациент со веќе утврдена дијагноза на ЦП и со панкреатични псевдоцисти (UD 2b - SNR B). Нагласуваме: отсуството на знаци на ЦП според трансабдоминален ултразвук не ја исклучува дијагнозата на ЦП (UD 1b - CHP A).

Мултипирална компјутерска томографија (MSCT) е метод на избор за дијагностицирање на ЦП во Руската Федерација (УД 3 - СНР С). Од една страна, МСКТ значително ја надминува дијагностичката вредност на трансбрадоминалниот ултразвук, а од друга се карактеризира со најголема достапност во однос на ендоскопскиот ултразвук (EUS) и магнетната резонанца панкреатохлоангиографија (MRCP) со секретин. Отсуството на промени во панкреасот во МСКТ не значи дека пациентот нема рана фаза на ЦП (UD 2b - CHP B), но оваа веројатност е значително пониска отколку со трансбрадоминалниот ултразвук (UD 1b - CHP A). Затоа, негативните резултати на МСКТ во присуство на повторливи болки во стомакот се показател за EUS (UD 2b - CHP B).

Најдобри методи за сликање за дијагностицирање на промените во паренхимот и каналите во раните фази на ЦП се MRPHG и EUS со стимулација со секретин (UD 2a - CHP B). Но, во Руската Федерација, секретинот не е регистриран, а магнетната резонанца (МРИ) без контраст и МРЦП без стимулација со секретин нема никакви предности во дијагнозата на ЦП во споредба со МСКТ (УД 2а - ЦХП Б).

Ендоскопска ретроградна холангиопанска креатографија (ERCP) може да открие промени во

1 Сите одредби со УД и ЦХП треба да бидат во корелација со наведеното објавување на препораките.

канали, присуство на псевдоцисти и сигурно се воспостави дијагноза на ЦП. Во отсуство на EUS или ако резултатите од MRCP се сомнителни, оваа техника може да биде највредна, и покрај фактот дека поради инвазивност е полн со компликации.

Класичните сонди на сонди за одредување на волуменот на сокот на панкреасот, одредување на концентрацијата на ензимите и бикарбонатите во него се со многу ограничена употреба за дијагностицирање на ЦП заради инвазивност, висока цена, ниска достапност на стимуланси (до денес, лекови не се регистрирани за медицинска употреба во Руската Федерација), трошоци за работна сила и лоша толеранција од страна на пациенти. Според овие методи, невозможно е да се разликува ЦП од инсуфициенција на функцијата на панкреасот без ЦП. Општо, методите за директно дијагностицирање можат да се користат само како дел од клиничките испитувања во високо специјализираните клиники. Во некои сложени случаи, методите на сондата може да се користат за диференцијално дијагностицирање на стеатореа.

Одредување на еластаза-1 во измет со ензимски имуноасели (со употреба на моноклонални антитела) И студијата е неинвазивна и релативно ефтина. Кога поминува низ гастроинтестиналниот тракт, еластазата-1 одржува релативна стабилност во споредба со другите ензими на панкреасот. Резултатите од тестот се независни од супституционата терапија, бидејќи овој метод ја одредува само човечката еластаза. Сепак, овој метод се карактеризира со мала чувствителност за лесна и умерена дозвола за престој (63%) и мала специфичност за одредена патологија на гастроинтестиналниот тракт, а не поврзана со панкреасот б. Дијагностичката точност за одредување на еластаза-1 кај измет остро се намалува при забрзување на премин, дијареја и полифекалија.И ниските вредности на еластаза поради разредување на ензимот доведуваат до лажно-позитивни резултати. Слична состојба, само со различен механизам, може да се забележи со прекумерен раст на бактериите во тенкото црево, како резултат на бактериска хидролиза на еластазата. Се чини посигурен степенот

Кадрава Јури Александрович - Свеќи. душо по економија, вонреден професор, Одделение за пропедиеутика на внатрешни болести и гастроентерологија, МГМСУ А.И. Евдокимова. Андреев Дмитриј Николаевич - асистент, Катедра за пропадеитика на внатрешни болести и гастроентерологија, државен медицински универзитет во Москва А.И. Евдокимова.

За преписка: Дмитриј Николаевич Андреев - 127473, Москва, ул. Делегатска, 20/1, Руска Федерација. Телефон: +7 (905) 524 25 53. Е-пошта: [email protected]

Kucheryavyy Јуриј Александрович - д-р, доцент, доцент, Одделение за внатрешни заболувања пропедоутика и гастроентерологија, MSUMD. Андреев Дмитриј Николаевич - д-р, истражувачки асистент, Одделение за внатрешни заболувања пропедиутика и гастроентерологија, МСУМД. Преписка до: Андреев Дмитриј Николаевич - 20/1 Делегатска ул., Москва, 127473, Руска Федерација. Тел .: +7 (905) 524 25 53. Е-пошта: [email protected]

Постојана резиденција по запирање / минимизирање на главните манифестации на егзокрина инсуфициенција на панкреасот (ЕНПИ) (дијареја, стеатореа) за време на почетната терапија со современи препарати за мултинзим.

Намалувањето на содржината на еластаза-1 кај измет укажува на примарна ENPI (0-100 μg / g - тешка, 101-200 - средна или блага) и служи како индикација за доживотна, најчесто дозирана терапија со замена на ензими. Да се утврди нивото на еластаза во динамиката не е практично, бидејќи не може да се зголеми бројот на панкреасните клетки кои се функционално подготвени за секреција.

Дијагноза на ендокрина инсуфициенција треба да биде навремена и темелна. Се спроведува со редовно одредување на концентрацијата на гликозилиран хемоглобин (HLA1c), постење на гликоза во крвта или спроведување на стрес-тест со глукоза. Покрај тоа, оптималната форма на скрининг сè уште не е утврдена. Значи, за дијагностицирање на дијабетес, Меѓународниот експертски комитет (IEC) и Американската асоцијација за дијабетес (Американска асоцијација за дијабетес и АДА) препорачаа употреба на HbA1c (дијагнозата на дијабетес се утврдува на ниво на HbA1c> 6,5%), наместо концентрација на гликоза крв. Предноста на тестот HbA1c лежи во пониската варијабилност на резултатите во однос на индикаторите за гликоза во крвта 8, 9. Оваа позиција е поддржана од руски препораки.

Со цел да се утврди сериозноста на текот на КП и да се предвиди ризикот од компликации и негативни исходи, сите пациенти со ЦП, како на прием во болница, така и на амбулантска основа, треба да спроведат клиничка проценка на хранливиот статус. Таа се заснова врз пресметката на индексот на телесна маса (BMI), утврдената загуба на телесната тежина и одреден степен на нејзина сериозност, присуството на индиректни знаци на трофолошка инсуфициенција откриена при општ преглед на пациентот - анемија, трофични нарушувања на кожата, знаци на кваширкор и др. 10, 11.

Повеќето (> 90%) пациенти со ЦП кои имаат различни маркери на трофолошка инсуфициенција имаат намалување на телесната тежина од 10,12. Покрај тоа, трофолошки недостаток често се развива кај пациенти со ЦП, дури и со нормален или покачен БМИ. Така, губењето на тежината е најзначајниот прогностички фактор во развојот на трофолошка инсуфициенција.

Лабораториска проценка на хранливиот статус е достапна за повеќето руски клиники.Оваа техника е ефикасна при користење на неколку едноставни тестови - определување на вкупниот протеин, албумин, апсолутен број на периферни лимфоцити во крвта, нивото на хемоглобин. Проширување на опсегот на биохемиски маркери на трофолошка инсуфициенција за да се утврдат концентрациите на протеинот за врзување на ретин, витамин Б12, фолна киселина, трансферин, магнезиум, цинк, ни овозможува подетално да го процениме хранливиот статус на пациент со ЦП.

Навременото откривање и корекција на отстапувањата во исхраната статус кај пациенти со ЦП значително ја подобруваат прогнозата, придонесуваат за намалување на времето во хоспитализација и намалување на директните трошоци за лекување, што лекарите треба да ги земат предвид во нивната рутинска пракса 10, 11 (UD 3 - CHR B).

Докажано е дека како резултат на малапсорпција на панкреатогени, ЦП е комплицирана со остеопороза. Во овој поглед, се препорачува единечна проценка на минералната густина на коскеното ткиво со рендгенска густина (UD 4 - SNR S). Треба да се има предвид дека научно звук, вклучително и од економски аспект, не е развиено динамично испитување на метаболизмот на калциум кај пациенти без хиперпаратироидизам (UD 5 - CHP D).

Молекуларна генетска дијагностика (мутации на гените CFTR, 5RSK1) на наследниот панкреатитис во моментов ретко се користи во клиничката пракса 15, 16.

Така, дијагнозата на ЦП може да се направи само врз основа на сигурен морфолошки или комбинација на морфолошки и функционални критериуми. Во овој случај, дијагнозата на ЦП во раните фази, и покрај присуството на различни методи за сликање, останува тешка задача.

Конзервативниот третман на пациенти со ЦП е насочен кон олеснување на симптомите и спречување на развој на компликации. Постојат шест главни цели на терапијата 1, 2, 4, 5, 8.

1. Престанок на консумација на алкохол и престанок на пушење И без оглед на наводната етиологија на болеста, дневните дози на алкохол и бројот на пушени цигари, како и должината на времето за употреба на алкохол и тутун.

2. Утврдување на причините за болки во стомакот и намалување на неговиот интензитет.

4. Идентификација и третман на ендокрина инсуфициенција во раните фази (пред развој на компликации).

5. Исхрана поддршка.

6. Скрининг на аденокарцином на панкреасот, особено во присуство на следниве фактори на ризик: наследен (фамилијарен) панкреатит, оптоварена наследна историја на рак на панкреасот, долга историја на докажан КП, возраст над 60 години.

Особено забележуваме: на сите пациенти со ЦП треба да им се советува да се откажат од пушење и пиење алкохол (UD 2b - CHP B).

Пациентите со ЦП се изложени на голем ризик од недостаток на исхрана (УД 3 - ЦХП Ц). Отсуството на научно потврдена диета за „панкреас“ диктира потреба од индивидуален пристап кон секој пациент. Диета терапија, што сугерира најголема можна експанзија на диетата, во комбинација со модерна терапија за замена на ензими, е ефикасен метод за спречување на недостаток на макро- и микронутриенти (UD 3 - CHP C). Во идеален случај, диетата на пациент со ЦП не треба да се разликува по состав и количина од диетата на здрава личност (UD 4-CHP C).

За да престанете со болки во стомакот, се препорачува следниот пристап:

- да се утврди причината за хронична болка за да се исклучи патологијата за која е потребен ендоскопски и / или хируршки третман (UD 2b - CHP B),

- доделете фракционо јадење на пациентот со униформа дистрибуција на маснотии во сите делови (ограничете ја количината на потрошена маст само со неконтролирана стеатореа), предложете целосно отфрлање на алкохол и пушење тутун (UD 4 - CHP C),

- препишете аналгетици за пациенти со силна болка: парацетамол или нестероидни антиинфламаторни лекови (UD 4 - CHP C). Ако не е доволен, одете во трамадол. Во некои случаи, можеби ќе треба постојан внес на наркотични аналгетици или дополнителен шест-дванаесет-неделен пробен третман со високи дози на микротрелки или минимикросфери на панкреатин во комбинација со антисекреторни лекови (инхибитори на протонска пумпа) и витамин-минерални комплекси.Алтернативно, можен е дополнителен рецепт на антидепресиви (UD 4 - CHP C) или прегабалин (UD 1b - CHP A), што ги намалува манифестациите на истовремена депресија, ја намалува сериозноста на болката и го потенцира ефектот на наркотични аналгетици,

- со неефективноста на конзервативната терапија три месеци или ефектот на пропишување наркотични аналгетици за две недели, консултација со хирургот и крај

Скописта да се процени веројатноста за олеснување на болката со употреба на ендоскопска или хируршка техника.

Принципите на третман на дозволата за престој се следниве.

• Фракционални оброци богати со протеини и јаглени хидрати. Степенот на ограничување на маснотиите зависи од сериозноста на малапсорпција и ефективноста на терапијата за замена на ензимите (UD 3-CHP C).

• Замена на ензимска терапија во клиничките манифестации на инсуфициенција на егзокрина функција на панкреасот (UD 1a - CHP A).

• Во третманот на малапсорпција, користете микротролети или минималикросфери на панкреатин обложени со ентерична обвивка: тие се поефикасни од незаштитените агенси и таблетниот панкреатин обложен со ентерична обвивка (UD 1b - CHP A).

• Препорачаната минимална доза на подготовка на панкреатин препорачана за почетен третман треба да содржи 25000-40000 ПИЕКИ липаза за главната и 10000-25000 ПИЕКИ липаза за средно јадење (UD 1b - CHP A).

• Ефективноста на третманот може да се утврди со зголемување на телесната тежина и со намалување на сериозноста на симптомите. Било какви сомнежи за ефективноста треба да се сметаат како индикации за лабораториско и инструментално следење на терапијата со замена на ензимите (UD 2a - CHP B)

• Во случај на недоволна ефикасност на терапијата со замена во почетните дози, дозата на минимикросфери или микробабети на панкреатин (UD 4 - CHP C) треба да се удвои.

• Додека одржувате симптоми на постојан престој, и покрај земањето максимални дози на препарати за ензими обложени со ентерична обвивка, треба да се препише терапија што го потиснува гастричното лачење (инхибитори на протонска пумпа) (UD 4 - CHP C).

• Присуството на тешка панкреасна инсуфициенција по страдање на панкреасна некроза или калцифицирање на панкреатитис со значително намалена столица еластаза-1 (помалку од 200 μg / g) укажува на потребата за доживотна терапија за замена (UD 1a - CHP A).

При третман на дијабетес мелитус со ЦП, треба да се стремиме кон подобрување на гликемиската контрола за да се спречат дијабетични компликации, избегнувајќи развој на хипогликемија.

Тактиката на управување со пациент со ЦП вклучува неколку компоненти.

1. Тешко е дијагностицирање на ЦП (во раните фази на потврда на болеста или исклучување на ЦП).

MSCT / EUSI ± MRI ± MRCP; Болка failure RV неуспех Нема опструктивен / билијарен

и патогенетски третман

Хранлива поддршка, соодветна терапија за замена на ензимите

Аналгетици, антиоксиданти, панкреатин, антидепресиви, прегабалин

Панкреатин 25000-40000 IU липаза по оброк

Без ефект 3 месеци

Сл. 1. Тактики на управување со пациент со ЦП со дијагноза (дефиниран ЦП) (извор - со дополнувања и промени)

2. Обид да се идентификува етиологијата на ЦП (ова е важно, бидејќи етиотипниот ефект е најефикасен).

3. Одредување на стадиум на ЦП (диктира избор на терапевтски тактики и влијае на прогнозата).

4. Дијагноза на инсуфициенција на панкреасот (основа за избор на режим на терапија со замена на ензими и инсулинска терапија, утврдување на дози на лекови или препознавање на потребата од хируршки третман).

5. Развој на план за лекување (во некои случаи, колегиска одлука со учество на хирурзи, ендоскописти, ендокринолози).

6. Утврдување на прогнозата земајќи ја предвид почетната состојба и избраната медицинска тактика.

Дијагнозата за „одреден ЦП“ се утврдува со употреба на високо информативни методи на зрачење според морфолошки карактеристики (со недоволна информација за ултразвук, барем МСКТ) во комбинација со клинички манифестации.Во случај кога ниту ултразвук ниту MSCT не дадат потврда за дијагнозата, пациентот може да се набудува и да се лекува со претпоставка за дијагностицирање на ЦП. Значи, ако дијагнозата на ЦП е убедливо докажана, првиот чекор е обид за етиотропна (најефикасна) изложеност. Прво на сите, ова се однесува на етиолошки форми кои бараат навремени и специфични ефекти: со

автоимун панкреатитис - глукокортикостероиди, со опструкција - хируршка или ендоскопска декомпресија. Во присуство на ENPI, препорачливо е да се одреди неговиот вид - примарен (со намалување на еластаза-1 предмет на условите на оградата) или секундарно (со нормално ниво на еластаза), бидејќи од ова зависи времетраењето на терапијата со замена на ензимите. Времетраењето на текот на земање минимикросфери или микротреќи на панкреатин во случај на секундарна инсуфициенција на панкреасот се определува со периодот на решавање на симптомите, можноста за пребарување и елиминирање на секундарните причини за инсуфициенција (на пример, синдром на прекумерен раст на бактерии во тенкото црево). Во случај на рецидив на стеатореа по откажување или намалување на дозата на панкреатин, дури и со нормални вредности на столицата еластаза-1, неопходна е доживотна терапија за замена на ензими 2, 17. Истиот третман е индициран за пациент со ниски вредности на столче еластаза-1 во отсуство на услови за лажно-позитивен резултат на тестот. Во случај на постојана болка отпорна на комбинирана фармакотерапија со употреба на панкреатин, аналгетици, прегабалин 3 месеци, се препорачува колегиска дискусија (заедно со хирурзи и ендоскописти) за да се утврди изводливоста на ендоскопски или хируршки третман. Назначувањето на

Болка - панкреасна инсуфициенција

Хранлива поддршка, соодветна терапија за замена на ензимите

Исхрана еластаза-1 диета, инсулин (?)

Аналгетици, антиоксиданти, панкреатин, антидепресиви, прегабалин

Панкреатин 25000-40000 IU липаза по оброк

Без ефект 3 месеци

Сеопфатен преглед, разјаснување на дијагнозата

Сл. 2. Тактики на управување со пациент со КП со претпоставена дијагноза (веројатна или можна КП) (извор - со дополнувања и промени)

Cotic аналгетици се поврзани со висок ризик од зависност, што ја диктира потребата за таква одлука во пократок временски рок - во рок од 2 недели.

Доколку е невозможна соодветна морфолошка верификација на ЦП, како и поради фактот дека денес најчестиот метод за проценка на статусот на панкреасот паренхим во Руската Федерација е ултразвук, кај некои пациенти, во зависност од историјата и клиничката слика, дијагностицирање на „хроничен панкреатит“ е веројатно или можно ( видете ја сл. 2). Слична ситуација се развива кога има недостаток на MSCT податоци за дијагностицирање на ЦП, а во некои случаи дури и EUS (неизвесен, можен ЦП или клиничко сомневање за ЦП). Поради неизвесност во дијагнозата, верификација на автоимун панкреатитис е малку веројатно. Како резултат, автоимуниот панкреатитис спаѓа во списокот на етиолошки форми што можат да бидат насочени.

Одредување на формата на ENPI (со потврдена болест или сомнителна болест) - примарна (со намалување на еластаза-1) или секундарна (со нормално ниво на еластаза) - влијае на изборот на времетраењето на терапијата со замена на ензимите и ви овозможува посигурно да зборувате за присуството на ЦП (со слабо зрачење критериуми за ЦП и присуство на панкреас не -

доволност). Текот на земање на панкреатин во случај на секундарна инсуфициенција на панкреасот е одреден и со периодот на решавање на симптомите, можноста за пребарување и елиминирање на секундарните причини за инсуфициенција (на пример, синдром на прекумерен раст на бактерии во тенкото црево). Поради недостаток на доверба во "панкреасот" тип на дијабетес мелитус, изборот на хипогликемичен агенс треба да се спроведе заедно со ендокринолог.

Доколку нема ефект на конзервативни методи насочени кон запирање на болката при хронична етиологија на неодредена етиологија, тогаш, за разлика од ситуацијата со „дефинитивен ЦП“, препорачливо е, пред консултација со хирург, да се разјасни дијагнозата на ЦП со употреба на сигурни методи за проценка на монофологијата на панкреасот (EUS, MSCT, MRCP). 2, 4.

Горенаведените изјави претставуваат први договорени сеопфатни практични упатства за третман на ЦП. Тие се резултат на критичка проценка на најсигурни докази во моментот, земајќи го предвид практичното искуство.

Препарат-ензим на кренон број 1 според бројот на состаноци ширум светот1

% Creon - повеќе од 80% активност

ензими продадени во рок од 15 минути2

% Minimicrosphere заштитена технологија за патент

Панкреатин 40,000 единици 50 капсули

за ензимски третман

INN: панкреатин. Регистарски број: LSR-000832/08. Дозирна форма: ентерични капсули. Фармаколошки својства: препарат за ензими што го подобрува варењето на храната. Панкреасните ензими, кои се дел од лекот, го олеснуваат варењето на протеините, мастите, јаглехидратите, што доведува до нивна целосна апсорпција во тенкото црево. Индикации за употреба: заменска терапија за егзокрина панкреасна инсуфициенција кај деца и возрасни, предизвикана од разни заболувања на гастроинтестиналниот тракт и најчеста кај цистична фиброза, хроничен панкреатитис, по операција на панкреасот, по гастроректомија, рак на панкреасот, делумна ресекција на желудникот ( на пример, Билодот II), опструкција на каналите на панкреасот или вообичаен жолчен канал (на пр. заради неоплазма), синдром на Швахман-Даи Монда, состојба по напад на акутен панкреатитис и продолжување на исхраната. Контраиндикации: Преосетливост кон која било од компонентите на лекот. Употреба за време на бременоста и за време на доењето. Бременост: Нема клинички податоци за третман на бремени жени со лекови кои содржат ензими на панкреасот. Препишете го лекот на бремени жени со претпазливост. Период на доење: додека доите, може да земете ензими на панкреасот. Доколку е потребно, за време на бременост или доење, лекот треба да се зема во дози доволни за да се одржи соодветен хранлив статус. Дозирање и администрација: внатре. Капсулите треба да се земаат за време или веднаш по секој оброк (вклучително и лесен оброк), да проголтате цели, да не се скрши и да не џвакате, да пиете многу течности. Важно е да се обезбеди доволно постојан внес на течности од страна на пациентот, особено со зголемено губење на течности. Несоодветното внесување на течности може да доведе до или да го зголеми запек. Доза за возрасни и деца со цистична фиброза: дозата зависи од телесната тежина и треба да биде на почетокот на третманот 10OO единици за липаза / кг за секој оброк за деца под четири години, и 500 единици за липаза / кг за време на оброк за деца постари од четири години и возрасни. Дозата треба да се утврди во зависност од сериозноста на симптомите на болеста, резултатите од мониторинг на стеатореа и одржување на соодветен хранлив статус. Кај повеќето пациенти, дозата треба да остане помала или не поголема од 10,000 единици за липаза / кг телесна тежина на ден или 4.000 единици за липаза / g консумирана маст. Доза за други состојби придружени со егзокрина инсуфициенција на панкреасот: дозата треба да се постави земајќи ги предвид индивидуалните карактеристики на пациентот, кои вклучуваат степен на дигестивна инсуфициенција и содржина на маснотии во храната.Дозата што ја бара пациентот заедно со главниот оброк варира од 25 000 до 80 000 IU.F. липази, и додека земате закуски - половина од индивидуалната доза. Кај деца, лекот треба да се користи во согласност со рецепт на лекар. Несакани ефекти: нарушувања на гастроинтестиналниот тракт: болка во абдоменот, гадење, повраќање, запек, надуеност, дијареја. Список на сите несакани ефекти е претставен во упатствата за медицинска употреба. Предозирање: симптоми при земање екстремно високи дози: хиперурикозурија и хиперурикемија. Третман: повлекување на лекови, симптоматска терапија. Интеракција со други лекови: не се спроведени студии за интеракција. Посебни упатства: како претпазливост во случај на невообичаени симптоми или промени во абдоминалната празнина, неопходен е лекарски преглед за да се исклучи фиброзен колонопатија, особено кај пациенти кои земаат лек во доза од повеќе од 10,000 единици за липаза / кг на ден. Целосните информации за специјалните упатства се дадени во упатствата за медицинска употреба. Влијание врз можноста за возење автомобил и други механизми: употребата на лекот Creon® 40,000 не влијае или има мал ефект врз можноста за возење автомобил и механизми. Услови на распределување од аптеките: по рецепт. Целосните информации за лекот се дадени во упатствата за медицинска употреба. IMP од 04/02/2013 година

1. Здравство на ИМС, јуни 2013 година,

2. Лор ЈМ и сор. Својства на различни препарати за панкреатин користени Во панкреасот exorcln Insufflcency 'European Journal for Gastroenterology & Hepatology 2009.21: 1024-1031.

ДОО Аббот лаборатории

125171, Москва, Ленинградско Шосе, 16а, бл. 1, 6 кат +7 (495) 258 42 80, факс: +7 (495) 258 42 81

Ветување за живот

Информации исклучиво за медицински и фармацевтски работници. Треба да се дистрибуира само во рамките на состаноци и други настани поврзани со подобрување на професионалното ниво на медицински и фармацевтски работници, вклучително и специјализирани изложби, конференции, симпозиуми, итн.

1. Охлобистин АБ, Кучерјави А.А. Препораки на Руското гастроентеролошко здружение за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис (проект). Руски журнал за гастроентерологија, хепатологија, колопортологија. 2013.23 (1): 66-87. (Okhlobystin AV, Kucheryavyy YuA. Руски гастроентеролошки асоцијации препораки за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис (Нацрт). Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013,23 (l): 66-87. Russian).

2. Кадрава Ј.А., Маев IV. Тактики на управување со пациент со хроничен панкреатит преку призма на нацрт-препораката за РГА за 2013 година. Д-р Роо. 2014 година, (2): 23-32. (Kucheryavyy YuA, Maev IV. Пациенти со хроничен панкреатит: стратегија за управување со употреба на нацрт-упатства RGA за 2013 година. Доктор Ру. 2014, (2): 23-32. Руски).

3. Maev IV, Kucheryavy JA, Kazyulin AN, Sams Samsov AA. Современи препораки за дијагностицирање на хроничен панкреатитис во општата клиничка пракса. Терапевтска архива. 2013 година, (4): 84-9. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Kazyulin AN, Samsonov AA. Тековни препораки за дијагностицирање на хроничен панкреатитис во општа клиничка пракса. Terapevticheskiy arkhiv. 2013, (4): 84-9. Russian).

4. Ивашкин В.Т., Маев IV, Охлоббистин А.В., Кучерјави Ј.А., Трух-манов А.С., Шептулин А.А., Шифрин ОС, Лапина ТЛ, Осипенко М.Ф., Симаненков VI, Хлинов И.Б., Алексеенко С.А., Алексеева ОП, Чикунова М.Б. Протокол за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис. Руски журнал за гастроентерологија, хепатологија, колопортологија. 2014 година.24 (4): 70-97. (Ивашкин В.Т., Маев IV, Охлобистин А.В., Кухерјавиј Јуа, Трухманов А.С., Шептулин А.А., Шифрин ОС, Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков VI, Хлинов И.Б., Алексеенки А.У., Алексеева А.С., Шептулин А.А., Шифрин ОС, Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф., Симаненков VI, Хлинов И.Б., Алексеенеко С.А., Алексеева О.П., Чикунова МВ. Протокол дијагностика и третман Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014.24 (4): 70-97. Руски).

5. Маев IV, Кучерјави А.А., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Тешкотии и грешки во управувањето со пациенти со хроничен панкреатитис. Терапевтска архива. 2013 година, (2): 65-72. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Samsonov AA, Andreev DN. Тешкотии и грешки во тактиката на управување со пациенти со хроничен панкреатитис. Terapevticheskiy arkhiv. 2013, (2): 65-72. Russian).

6. Гулоло Л, Вентручи М, Томазети П, Миглиори М, Пециillи Р. Фекална еластаза 1 определување при хроничен панкреатитис. Копај дис. 1999.44 (л): 210-3.

7. Маев IV, Кучерјави Ј.А., Москалева А.Б. Хроничен панкреатит: митови и реалности. Фарматека. 2010 година, (12): 24-31. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB. Хроничен панкреатитис: митови и реалности. Farmateka. 2010, (12): 24-31. Russian).

8. Борман компјутер, Бета JФ, Рамос Ј.М., Смит Д-р, Ван дер Мерве С, Втермејер ГА, Зијади КК. Упатство за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатитис. S Afr Med J. 2010.100 (12 Pt 2): 845-60.

9. Олсон ДЕ, Рај МК, Херик К, Зејмер ДЦ, Тумбмли GГ, Филипс ЛС. Скрининг за дијабетес и пред-дијабетес со предложени дијагностички критериуми засновани на А1Ц. Нега на дијабетис. 2010.33 (10): 2184-9.

10. Кадрава чело С.А., Маев IV, Москлева А.Б., Сајдулаев М.Г., Цуканов В.В., RTаватканова, Р.Т., Смирнов А.Б., Устинова Н.Н. Ефектот на хранливиот статус на текот на хроничен панкреатитис. Медицински совет. 2012 година, (2): 100-4. (Kucheryavyy YuA, Maev IV, Moskaleva AB, Saydullaeva MG, Tsukanov VV, Dzhavatkhanova RT, Smirnov AV, Ustinova NN. Влијание на хранливиот статус на текот на хроничен панкреатитис. Meditsinskiy sovet. 2012, (2): 100-4 Russian) )

11. Кадрава глава С.А., Москалев А.Б., Свиридов А.Б. Исхраната статус како фактор на ризик за компликации на хроничен панкреатитис и развој на панкреасна инсуфициенција. Експериментална и клиничка гастроентерологија. 2012 година, (7): 10-6.(Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB, AVA Sviridova. Нутриционистички статус како фактор на ризик за компликации на хроничен панкреатитис и развој на панкреасна инсуфициенција. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2012, (7): 10-6. Russian).

12. Maev IV, Sviridova AB, Kucheryavy JA, Goncharenko AJ, Samsonov AA, Oganesyan TS, Ustinova NN, Kazyulin AN, Troshina-IV, Moskalev AB. Долготрајна терапија за замена на ензими со разни препарати на панкреатин кај пациенти со хроничен панкреатитис со егзокрина панкреасна инсуфициенција. Фарматека. 2011 година, (2): 32-9. (Маев IV, Свиридова А.В., Кухерјавие Јуа, Гончаренко Ају, Самсонов А.А., Оганесјан Т.С., Устинова Н.Н., Казилин АН, Трошина IV, Москалева А.Б.) Долгорочна терапија со замена на ензими со разни пациенти на панкреатин кај пациенти со хроничен панкреатитис и егзокриничен панкреас инсуфициенција.Фарматека. 2011, (2): 32-9. Руски).

13. Lindkvist B, Domínguez-Muñoz JE, Luaces-Regueira M, Casti-ñeiras-Alvariño M, Nieto-Garcia L, Iglesias-Garcia J. Серумски нутритивни маркери за предвидување на панкреатична егзокрина инсуфициенција при хроничен панкреатитис. Панкреатологија. 2012.12 (4): 305-10.

14. Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B, Hilsted J, Larsen S. Коскениот минерал метаболизам, густината на коскените минерали и составот на телото кај пациенти со хроничен панкреатитис и панкреатична егзокрина инсуфициенција. Int J Pancreatol. 2000.27 (л): 21-7.

15. Kucheryavy Yu, Tibilova 3, Andreev D, Smirnov A. Важноста на мутацијата N34S кај генот SPINK1 при модификација на клиничкиот тек на хроничен панкреатитис. Докторот 2013 година, (10): 28-32. (Kucheryavyy Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A. Значењето на мутација на N34S во гениот СПИНК1 при промена на клиничкиот тек на хроничен панкреатитис. Врах. 2013, (10): 28-32. Руски).

16. Kucheryavyi Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A, Maev I. Улогата на мутацијата на гени SPINK1 во хроничен панкреатитис развој и прогресија. Европски весник на медицината (Рус). 2013 година, (л): 37-47.

17. Маев IV, Заицева Е.В., Дичева ДТ, Андреев Д.Н. Ензимски препарати како основа за третман на хроничен панкреатитис со егзокрина инсуфициенција: можности за апликација и избор во пракса на гастроентеролог. Consilium Medicum. Гастроентерологија. 2013 година, (1): 61-4. (Maev IV, Zaytse-va EV, Dicheva DT, Andreev DN. Ензимот подготвен како главен тест на третман на хроничен панкреатитис со егзокрина инсуфициенција: можна примена и селекција во гастроентеролошката пракса. Consilium Medicum. Gastroenterologiya. 2013, (l): 61- 4. руски).