Хируршки третман на акутен панкреатитис

Хируршки третман на акутен панкреатитис се користи само за посебни индикации: отсуство на ефект на конзервативна терапија, зголемување на симптомите на интоксикација и перитонитис, идентификација на симптоми кои укажуваат на панкреатичен апсцес или акумулација на гној во оментумот, комбинација на панкреатитис со деструктивна форма на акутен холециститис.

Следниве видови на хируршки интервенции за акутен панкреатитис се: тампонада и дренажа на мала оматална бурса без дисекција на перитонеумот над панкреасот, тампонада и дренажа на оменската бурса со дисекција на перитонеумот што ги покрива панкреасот, ресекција на некротично изменет панкреас, големи панкреаси комбинација на првите три типа на операции со интервенции на жолчното кесе, екстрахепатични жолчни канали и брадавица Ватер.

Постојат интра- и екстраперитонеален пристап до панкреасот. Најчеста е горната медијана лапаротомија. Добриот пристап обезбедува дополнителен попречен засек на абдоминалниот ид, особено во случаи кога за време на операцијата се јавува потреба од ревизија на билијарниот тракт.

Интраперитонеалниот пристап до панкреасот може да се постигне на еден од четирите начини. 1. Преку гастроинтестиналниот лигамент. Овој пристап е најзгоден затоа што ви овозможува да прегледате поголем дел од главата, телото и опашката на панкреасот. Покрај тоа, таа создава подобри услови за изолација на вреќата за полнење од остатокот од абдоминалната празнина. 2. Преку хепатално-гастричен лигамент. Овој пристап е помалку лесен и се препорачува да се користи само за гастроптоза. 3. Преку мезентерија на попречно дебело црево. Ограничените можности за испитување на целиот панкреас, тешкотиите на последователно одводнување на шуплината на малиот оментум ја одредуваат ретката употреба на овој пристап. 4. Со мобилизација на дуоденумот (Т. Кочер) и со тоа изложување на главата на панкреасот. Овој пристап до панкреасот може да биде додаток само на претходните.

Од екстраперитонеалните пристапи до панкреасот, само две се со значење: 1) десната страна на лумботијата (под XII ребро и паралелно со неа), овозможувајќи да се изложи главата на панкреасот, и 2) левострана лумботомија за приближување кон телото и опашката на панкреасот. Овие пристапи се особено индицирани за дренирање на апсцеси и флегмон на ретроперитонеалниот простор и може да се користат како дополнително за интраперитонеалот.

Тампонада и дренажа на оменталната бурса без дисекција на перитонеумот што ја покрива жлездата не обезбеди одлив на токсични материи што содржат активирани ензими и стопено панкреасно ткиво. Затоа, најраспространетата операција беше дисекција на перитонеумот над жлездата, проследена со тампонада и дренажа на оменската бурса. Б. А. Петров и С. В. Лобачев препорачуваат да се дисетираат перитонеумот над жлездата со надолжни засеци од 2-4 што се протегаат од главата до опашката на жлездата. V. A. Ivanov и M. V. Molodenkov дополнително (особено со деструктивен панкреатит) го ексфолираат перитонеумот и ги изложуваат предните, горните и долните површини на жлездата, додека деловите на некрозата се дисецираат или дисецираат.

Тампонадата се изведува со обични газа или гумени тампони. Како по правило, тие се носат на телото и опашката на панкреасот и во горниот дел од шуплината на малиот оментум. Бидејќи дисекцијата на капсулата на панкреасот со последователна тампонада не секогаш спречува прогресија на процесот со последователно топење на ткивата на жлездите и формирање на ретроперитонеални апсцеси, голем број на автори (А.Н. Бакулев, В.В. Виноградов, С.Г. Рукосуев и др.) Предлагаат да се произведат ресекција на засегнатиот панкреас. Сепак, употребата на оваа операција е ограничена со недостаток на јасна демаркациска линија на пораз, можност за последователно продолжување на некроза. Михајлант предложи да се ограничи хируршката интервенција за некроза на панкреасот само на биолошка тампонада на панкреасот (голем оментум), врз основа на клинички утврдената бактерицидна и пластична улога на оментумот.

За време на операцијата за акутен панкреатитис, се изведува новокаина блокада на панкреасот, корен на мезентерија и мал оментум. Се додаваат 100-200 мл раствор од новокаин од 0,25% со додавање на антибиотици (пеницилин - 200,000-300,000 ДБ, стрептомицин - 150,000-200,000 единици).

Голем број на автори сугерираат, по дисекцијата на задниот лист на перитонеумот и изложување на панкреасот, пополнете ја неговата површина со сува плазма (100-150 g), хемостатски сунѓер, суви црвени крвни зрнца со додавање на антибиотици. Целта на локална примена на суви протеински препарати е да се неутрализираат ензимите сок од панкреасот што влегуваат во абдоминалната празнина. Последователно, се препорачуваат дневни инјекции на овие протеински препарати во кашава состојба, како и инхибитор на тразилол, преку дренажна цевка. Покрај тоа, таа продолжува да се администрира со капење интравенозно, сè додека дијастазата во урината не се намали на нормален број.

Во операциите за акутен панкреатит, како по правило, неопходна е ревизија на билијарниот тракт. Со катарално воспален жолчен меур, индицирана е холецистостомија. Во случаи на откривање на деструктивна форма на холециститис, неопходна е холецистектомија со дренажа на жолчката (вообичаен жолчен канал). Во некои случаи, кога за време на операцијата, се открива стеснување на излезниот дел од жолчниот канал, индицирана е холедоходуоденостомија (видете го allолчниот меур, операција). Операцијата на сфинктеротомија во овие случаи не најде широка примена во клиничката пракса заради чести компликации во постоперативниот период.

После операцијата, неопходно е да се спроведат активности насочени кон борба против интоксикација, интестинална пареза, нарушувања на кардиоваскуларниот систем и дишење.

Хируршки третман Индикации за операција

Апсолутна индикација за операција е заразени форми на панкреасна некроза(вообичаена заразена панкреасна некроза, панкреатогени апсцес, заразено формирање на течности, ретроперитонеален некротичен флегмон, гноен перитонитис, заразен псевдоцист). Во септичката фаза на болеста, изборот на методот на хируршка интервенција се определува со клиничка и патоморфолошка форма на панкреасна некроза и сериозноста на состојбата на пациентот. Со асептична природа на панкреасната некроза, употребата на лапаротомични интервенции не е индицирана заради високиот ризик од инфекција на стерилни некротични маси и развој на интраперитонеално крварење, јатрогено оштетување на гастроинтестиналниот тракт. Лапаротомската хирургија извршена за време на асептичката фаза на деструктивен панкреатитис треба строго да се оправда. Индикации за тоа може да бидат:

зачувување или прогресија на повеќе дисфункции на органите против позадината на тековната сеопфатна интензивна нега и употреба на минимално инвазивни хируршки интервенции,

широко распространета ретроперитонеална лезија,

неможноста со сигурност да се исклучи заразената природа на некротичниот процес или друга хируршка болест која бара итна операција.

Отворена хируршка интервенција преземена итно за ензимски перитонитис во пред-инфективна фаза на болеста поради грешки при диференцијална дијагноза со други итни заболувања на абдоминалните органи, без претходна интензивна нега, е неразумна и погрешна терапевтска мерка. Интервенции водени со ултразвук

Способноста да се вршат насочени дијагностички интервенции (пункција и катетер) интервенции ја одредува разноврсноста на методот на ултразвук при обезбедување широка информација во сите фази на третман на пациенти со панкреатична некроза. Употребата на операции на перкутана дренажа отвори нови можности во третманот на пациенти со ограничени форми на некроза на панкреасот. Индикации за интервенции што испуштаат пункција под контрола на ултразвук за панкреасна некроза се присуството на рефус формации на течности во абдоминалната празнина и ретроперитонеалниот простор. За да се изврши операција за одводнување под контрола на ултразвук, потребни се следниве услови: добра визуелизација на шуплината, присуство на безбедна траекторија за дренажа и можност за операција во случај на компликации. Изборот на методот за спроведување интервенција на перкутана пункција за акумулации на панкреатогена течност е одреден, од една страна, по пат на безбедна пункција, а од друга страна, по големината, формата и природата на содржината. Главниот услов за соодветна перкутана интервенција се смета за присуство на „ехо прозорец“ - безбеден акустичен пристап до предметот. Предност се дава на траекторијата што минува низ малиот оментум, гастроинтестиналниот и гастро-спленовиот лигамент, надвор од wallsидовите на шупливите органи и васкуларните артерии, што зависи од топографијата и локализацијата на лезијата. Контраиндикации за интервенција за одводнување на пункција:

отсуство на течна компонента на местото на уништување,

присуство на трасата на пункција на органите на гастроинтестиналниот тракт, уринарниот систем, васкуларните формации,

тешки нарушувања на системот за коагулација на крвта.

Опсегот на хируршки интервенции под контрола на ултразвук вклучува единечна пункција со игла со нејзино последователно отстранување (со стерилни волуметриски течности формации) или нивна дренажа (заразени формации на волуметриски флуиди). Со неефикасноста на интервенциите на пункција, тие прибегнуваат кон традиционални операции за одводнување. Дренажата треба да обезбеди соодветен одлив на содржина, добра фиксација на катетерот во луменот на шуплината и на кожата, едноставна инсталација, отстранување и одржување на дренажниот систем.

Конзервативен третман

Основниот конзервативен третман на акутен панкреатитис вклучува:

сузбивање на секрецијата на панкреасот, желудникот и дуоденумот,
елиминација на хиповолемија, вода-електролити и метаболички нарушувања,
намалување на ензимската активност,
елиминација на хипертензија на билијарните и панкреасните начини,
подобрување на реолошки својства на крвта и минимизирање на микроциркулаторни нарушувања,
превенција и третман на функционална инсуфициенција на гастроинтестиналниот тракт,
превенција и третман на септички компликации,
одржување оптимална испорака на кислород во телото на пациентот со кардиотонизирачка и респираторна терапија,
олеснување на болката.

Третманот започнува со корекција на билансот на вода-електролит, вклучувајќи трансфузија на изотонични раствори и препарати на калиум хлорид со хипокалемија. Со цел да се детоксицира спроведе инфузија терапија во режимот на присилна диуреза. Бидејќи во случај на некроза на панкреасот, постои недостаток на bcc поради губење на плазматскиот дел од крвта, неопходно е да се воведат природни протеини (свежо замрзната плазма, препарати од човечки албумин). Критериум за соодветен волумен на инфузионирани медиуми е надополнување на нормалното ниво на БЦЦ, хематокрит, нормализација на CVP. Враќањето на микроциркулацијата и реолошките својства на крвта се постигнува со назначување на декстран со пентоксифилин.

Паралелно, третманот се спроведува со цел потиснување на функцијата на панкреасот, што првенствено се постигнува со создавање „физиолошки одмор“ со строго ограничување на внесот на храна за 5 дена. Ефективно намалување на секрецијата на панкреасот се постигнува со аспирација на гастричната содржина преку назогастрична цевка и гастрична лаважа со ладна вода (локална хипотермија). За да се намали киселоста на гастричната секреција, се пропишани алкални пијалоци, инхибитори на протонска пумпа (омепразол). За да се потисне секреторната активност на гастропанкреатодуоденалната зона, се користи синтетички аналог на соматостатин - окротиотид во доза од 300-600 mcg / ден со три поткожни или интравенски администрации. Оваа дрога е инхибитор на базалното и стимулирано лачење на панкреасот, желудникот и тенкото црево. Времетраењето на терапијата е 5-7 дена, што одговара на времетраењето на активната хиперензимија.

Со панкреасна некроза, заради системска детоксикација, препорачливо е да се користат екстракорпорални методи: ултрафилтрација, плазмафереза.

Спроведувањето на рационална антибактериска профилакса и терапија на панкреатогена инфекција е од водечко патогенетско значење. Со панкреатитис на интерстицијална (едематозна форма) не е индицирана антибактериска профилакса. Дијагнозата на панкреасна некроза бара назначување на антибактериски лекови кои создаваат ефективна концентрација на бактерицидни во погодената област со спектар на дејствување во однос на сите етиолошки значајни патогени. Лековите по избор за профилактичка и терапевтска употреба се карбапенеми, цефалоспорини од 3 и 4 генерација во комбинација со метронидазол, флуорокинолони во комбинација со метронидазол.

Со развој на синдром на метаболички дистрес, хиперметаболни реакции, се пропишува целосна парентерална исхрана (раствори на гликоза, аминокиселини). При обновување на функцијата на гастроинтестиналниот тракт кај пациенти со панкреасна некроза, препорачливо е да се препише ентерална исхрана (хранливи мешавини), која се изведува преку назојунална сонда инсталирана дистално на лигаментот Триц ендоскопски или за време на операцијата.

Индикации за операција

Апсолутна индикација за операција е заразени форми на панкреасна некроза (вообичаена заразена панкреасна некроза, панкреатогени апсцес, заразено формирање на течности, ретроперитонеален некротичен флегмон, гноен перитонитис, заразен псевдоцист). Во септичка фаза на болеста, изборот на методот на хируршка интервенција се одредува според клиничката и патоморфолошката форма на панкреатична некроза и сериозноста на состојбата на пациентот. Со асептична природа на панкреасната некроза, употребата на лапаротомични интервенции не е индицирана заради високиот ризик од инфекција на стерилни некротични маси и развој на интраперитонеално крварење, јатрогено оштетување на гастроинтестиналниот тракт.

Стерилни форми на панкреасна некроза - Индикација за употреба пред се на минимално инвазивни технологии на хируршки третман: лапароскопски дебридимент и дренажа на абдоминалната празнина во присуство на ензимски перитонитис и / или перкутана пункција (дренажа) за време на формирање на акутни флуидни формации во ретроперитонеалниот простор. Операцијата со лапаротомички пристап, преземена кај пациент со стерилна некроза на панкреасот, секогаш ќе биде неопходна мерка и се однесува на „очајни операции“.

Лапаротомската хирургија извршена за време на асептичката фаза на деструктивен панкреатитис треба да биде строго оправдана.
Индикации за тоа може да бидат:

зачувување или прогресија на повеќе дисфункции на органите против позадината на тековната сеопфатна интензивна нега и употреба на минимално инвазивни хируршки интервенции,
широко распространета ретроперитонеална лезија,
неможноста со сигурност да се исклучи заразената природа на некротичниот процес или друга хируршка болест која бара итна операција.

Интервенции водени со ултразвук

Интервенциите што водат до пункција под контрола на ултразвук ги решаваат дијагностичките и терапевтските задачи. Дијагностички задачата е да се добие материјал за бактериолошки, цитолошки и биохемиски студии, што овозможува оптимално диференцирање на асептичен или заразен карактер на панкреасна некроза. Медицински задачата е да се евакуираат содржините на патолошкото формирање и нејзината рехабилитација во случај на откривање на знаци на инфекција.

Индикации за интервенции што испуштаат пункција под контрола на ултразвук за панкреасна некроза се присуството на рефус формации на течности во абдоминалната празнина и ретроперитонеалниот простор.

За да се изврши операција за одводнување под контрола на ултразвук, потребни се следниве услови: добра визуелизација на шуплината, присуство на безбедна траекторија за дренажа и можност за операција во случај на компликации. Изборот на методот за спроведување интервенција на перкутана пункција за акумулации на панкреатогена течност е одреден, од една страна, по пат на безбедна пункција, а од друга страна, по големината, формата и природата на содржината. Главниот услов за соодветна перкутана интервенција се смета за присуство на „ехо прозорец“ - безбеден акустичен пристап до предметот. Предност се дава на траекторијата што минува низ малиот оментум, гастроинтестиналниот и гастро-спленовиот лигамент, надвор од wallsидовите на шупливите органи и васкуларните артерии, што зависи од топографијата и локализацијата на лезијата.

Контраиндикации за интервенција за одводнување на пункција:

отсуство на течна компонента на местото на уништување,
присуство на трасата на пункција на органите на гастроинтестиналниот тракт, уринарниот систем, васкуларните формации,
тешки нарушувања на системот за коагулација на крвта.

Главната причина за неефикасната перкутана дренажа на гноен-некротични фокуси со панкреасна некроза е голема секвестрација на позадината на употребата на дренажни системи со мал дијаметар, за што е потребна инсталација на дополнителни дренажа или замена со дренажа со поголем дијаметар. Во таква ситуација, пред сè, треба да се води според резултатите од КТ, кои овозможуваат објективно проценување на односот на ткивата и течните елементи на ретроперитонеално уништување, како и интегралната сериозност на состојбата на пациентот и сериозноста на системската воспалителна реакција. Во отсуство на повеќекратни нарушувања на органите кај пациент со панкреасна некроза, подобрување на состојбата на пациентот, регресија на клинички и лабораториски симптоми на воспалителна реакција во рок од 3 дена по перкутана санитација на местото на уништување против позадината на ограничена панкреасна некроза, прибегнуваат кон инсталирање на неколку дренажи во јасно визуелизирани шуплини и лезии со намалена ехогенеза. Во постоперативниот период, неопходно е да се обезбеди проточно (или фракционо) миење на зоните за уништување со антисептички раствори.

Неефикасноста на одводнување на формирање на панкреатогена течност, изведена под контрола на ултразвук кај пациент со панкреасна некроза, е индицирана со синдромите на изразена системска воспалителна реакција, опстојувајќи или напредувајќи повеќекратна слабост на органите, присуство на хиперехоична, ехо-нехомогена подмноженост на местото на уништување.

Во услови на широко распространета заразена панкреасна некроза, кога според резултатите од ултразвук и КТ е откриено дека некротичната компонента на лезијата значително преовладува над неговиот флуиден елемент (или вториот веќе е отсутен во одредена фаза на перкутана дренажа), а интегралната сериозност на состојбата на пациентот нема тенденција да се подобри, употреба на перкутана дренажни методи непрактични.

Минимално инвазивни хируршки интервенции имаат несомнени предности во формирањето на ограничени волуметриски течности формации во различни периоди по лапаротомските операции, особено по повторени санитарни интервенции. Интервенциите на перкутана дренажа не можат да се користат како главен метод на лекување за оние форми на панкреасна некроза кога се претпоставува пролонгирана и обемна секвестрација. Во такви ситуации, за да се постигне терапевтски ефект, треба да се потпреме во прилог на лапаротомија интервенција.