Дијабетична невропатија: дијагноза, третман и превенција

Дијабетичната невропатија е дегенеративна лезија на периферните нерви предизвикана од метаболички нарушувања кои произлегуваат од дијабетес мелитус. Болеста се манифестира со нарушена чувствителност и автономна дисфункција.

Дијабетичната невропатија е широко распространета и дијагностицирана, според различни автори, кај 30-50% од пациентите со кој било вид дијабетес.

Причини и фактори на ризик

Главната улога во патолошкиот механизам на дијабетична невропатија припаѓа на микроангиопатии, односно оштетување на најмалите крвни садови кои ги негуваат и васкуларните wallsидови и периферните нерви. Недоволното снабдување со крв на нервното ткиво предизвикува метаболички нарушувања во него и придонесува за акумулација на оксидативни стресни производи. Како резултат, нервното ткиво отекува, спроводливоста на електричните импулси се влошува. На крајот на краиштата, атрофиите на нервните влакна.

Фактори кои го зголемуваат ризикот од развој на дијабетична невропатија:

• напредна возраст
• артериска хипертензија
• декомпензирана хипергликемија,
• продолжен тек на дијабетес,
• пушење
• дебелината.

Форми на болеста

Во зависност од топографијата, постојат:

• автономна невропатија. Поврзано е со нарушување на инервацијата на внатрешните органи,
• периферна невропатија. Главно се погодени 'рбетниот нерв.

Во клиничката пракса широко се користи синдромичката класификација:

1. Генерализирана симетрична полиневропатија. Во зависност од доминантната лезија на сензорните или моторните влакна, таа е поделена на сензорна и моторна невропатија, соодветно. Со истовремено оштетување на двата типа нервни влакна, тие зборуваат за комбинирана невропатија.
2. Автономна (вегетативна) невропатија. Се дели на судомоторни, кардиоваскуларни, респираторни, урогенитални и гастроинтестинални форми.
3. Мултифокална (фокална) невропатија. Вклучува хронично воспалително демиелинизирање, тунелирање, кранијална невропатија, плексопатија (радикулонеуропатија), амиотрофија.

Понекогаш во посебна форма, се разликува централна невропатија, која се манифестира:

• акутни цереброваскуларни несреќи,
• енцефаломиелопатија
• акутни ментални нарушувања.

Фази на болеста

Се разликуваат три фази на дијабетична невропатија:

1. Субклинички.
2. Клиничка (безболна, акутна и хронична форма на болка).
3. Фаза на доцни компликации (дијабетично стапало, деформитет на стапалото, итн.).

Дијабетичната невропатија е широко распространета и дијагностицирана, според различни автори, кај 30-50% од пациентите со кој било вид дијабетес.

Периферната форма на дијабетична невропатија се карактеризира со:

• сензација на пецкање, горење, вкочанетост на кожата (парестезија),
• грчеви во мускулите во теле,
• болка во прстите и прстите, рацете и нозете,
• губење на чувствителноста на температурата
• зголемена тактилна чувствителност (хиперестезија),
• мускулна слабост
• слабеење на сериозноста на рефлексите на тетивите,
• нарушена координација на движењата и одењето.

Продолжената болка предизвикува несоница, а последователно и силна депресија.

Со автономна форма на дијабетична невропатија, се забележува лезија на автономниот нервен систем кој ги инервира внатрешните органи, што доведува до нарушување на нивните функции. Клиничката слика за оваа форма на болеста е одредена со тоа кој одреден органски систем страда во поголема мерка:

1. Кардиоваскуларна дијабетична невропатија. Се развива во првите години на текот на дијабетесот. Тахикардија, ортостатска хипотензија (намалување на крвниот притисок кога пациентот се движи во вертикална положба) и одредени промени во електрокардиограмот (продолжување на QT интервалот) се карактеристични. Зголемен е ризикот од развој на безболна форма на миокарден инфаркт.
2. Гастроинтестинална дијабетична невропатија. Клинички се манифестира со хиперсаливализација, гастропареза (нарушена гастрична подвижност), патолошки гастроезофагеален рефлукс. Пациентите честопати се дијагностицираат чиреви на желудник и дуоденална жлезда, дискинезија на жолчното кесе, гастритис со ниска киселост, жолчни камења и масна хепатиза.
3. Урогенитална дијабетична невропатија. Постои повреда на тонот на уретерите и мочниот меур, што доведува до уринарна инконтиненција или задржување на урина, а исто така се создаваат предуслови за развој на заразен и воспалителен процес на уринарниот тракт (циститис, пиелонефритис). Кај мажите, урогениталната невропатија може да предизвика повреда на чувствителноста на болка на тестисите и еректилна дисфункција, а кај жените - аноргазмија и сувост на вагиналната мукоза.
4. Судомоторна дијабетична невропатија. Се карактеризира со зголемено потење на целото тело (централна хиперхидроза) со намалено потење на дланките и стапалата (со дистална ан- или хипохидроза). Оваа манифестација на невропатија е најјасно забележана ноќе и при јадење.
5. Респираторна дијабетична невропатија. Придружено е со намалување на синтезата на сурфактант, хипервентилација на белите дробови, периодични епизоди на апнеа.

За да се спречи развој на дијабетична невропатија, неопходно е да се контролира нивото на гликоза во крвта, да се јаде правилно и да се води активен животен стил.

Дијагностика

Дијагнозата на дијабетична невропатија, особено вегетативната форма на болеста, често е тешка. Прво, се испитува анамнеза, потоа се спроведува преглед, во кој се вклучени:

• утврдување на концентрацијата на глукоза, инсулин, гликозилиран хемоглобин, Ц-пептид во крвниот серум,
• мерење на крвниот притисок
• определување на пулсирање на периферните артерии,
• темелно испитување на стапалата со цел да се идентификуваат пченка, пченка, габични лезии, деформитети.

Покрај ендокринолог, во дијагностицирање на дијабетична невропатија учествуваат и други тесни специјалисти (невролог, гастроентеролог, кардиолог, гинеколог, андролог уролог, офталмолог, подлог, ортопед).

Во присуство на клинички симптоми на оштетување на кардиоваскуларниот систем, алгоритмот на првичното испитување е дополнет со ЕКГ, ехокардиографија, кардиоваскуларни тестови (ортостатски тестови, тестови на валсалва). Тест на крвта се изведува и за содржината на липопротеини и холестерол.

Невролошки преглед за сомнителна дијабетична невропатија вклучува:

• електроневрографија
• електромиографија
• проценка на рефлекси и разни видови чувствителност (сензорна, тактилна, вибрациона, температура, болка).

Со атипичен тек на дијабетична невропатија, можеби е неопходно да се изврши биопсија на кожата и (или) нервот на потколеницата, проследено со хистолошки преглед на добиениот материјал.

Со знаци на патологија на гастроинтестиналниот тракт, се прикажани следново:

• Тестови на хеликобактер
• Ултразвук на абдоминалната празнина,
• контрастна радиографија на желудникот и цревата,
• Ендоскопија.

Дијагноза на урогенитална форма на дијабетична невропатија вклучува:

• уринализа
• Тест на Нечипоренко,
• Примерок на Зимницки,
• електромиографија на мускулите на мочниот меур,
• интравенска урографија
• цистоскопија
• Ултразвук на бубрезите и мочниот меур со задолжително определување на количината на преостаната урина.

Третманот на дијабетична невропатија е долг и комплексен, влијае на различни механизми на патолошкиот процес. Неопходно е да се постигне највисок можен степен на компензација за дијабетес. За ова, со контролирање на гликозата во крвниот серум, се избираат потребните дози на хипогликемични лекови или инсулин. Покрај тоа, потребна е модификација на животниот стил:

• оптимална шема на моќност (табела бр. 9 според Певзнер),
• редовни вежби за физикална терапија,
• контрола на телесната тежина.

За подобрување на метаболичките процеси, се препишуваат витамини Б, антиоксиданти (витамин Е, алфа-липоична киселина), елементи во трагови (препарати од цинк и магнезиум).

Со силна болка, се прикажани нестероидни антиинфламаторни лекови, како и антиконвулзиви.

Се користат физиотерапевтски методи: акупунктура, лесна терапија, ласерска терапија, магнетотерапија, електрична стимулација на нервите, масажа.

Правилната нега на стапалото е важна:

• навлажнувајќи ја кожата на стапалата со посебен крем,
• редовни нозе бањи
• медицински педикир
• носете удобни чевли што не го стиснуваат стапалото и не го фаќајте (доколку е потребно, облечете ортопедски чевли).

Терапијата со вегетативни форми на дијабетична невропатија треба да се спроведе земајќи ги предвид карактеристиките на развиениот клинички синдром.

Можни компликации и последици

Главните компликации на периферната форма на дијабетична невропатија се:

• колапс на лакот на подножјето,
• деформација на чекан на прстите,
• улцеративен дефект на кожата на долните екстремитети,
• синдром на дијабетично стапало.

Продолжената болка во стапалата и рацете со дијабетична невропатија предизвикува несоница и, последователно, силна депресија.

Исто така, дијабетичната невропатија може да доведе до развој на:

• асимптоматска хипогликемија,
• повреда на терморегулација,
• симптоматска хемералопија,
• диплопија
• прогресивно исцрпување (дијабетична кахексија).

Со рана дијагностика и активен третман на дијабетична невропатија, можно е да се запре прогресијата на болеста. Прогнозата за комплицирани форми на дијабетична невропатија е понеповолна.

Превенција

За да спречите развој на дијабетична невропатија, потребни ви се:

• контрола на концентрацијата на гликоза во серумот во крвта,
• диетална храна
• умерена, но редовна физичка активност,
• строго почитување на режимот на инсулинска терапија или администрација на лекови за намалување на шеќер пропишани од лекар,
• навремено лекување на истовремени заболувања,
• редовни превентивни прегледи на ендокринолог, невролог и други препорачани специјалисти.

Видео од ЈуТјуб на тема на статијата:

Образование: дипломирал на Државниот медицински институт Ташкент со диплома за медицинска нега во 1991 година. Повторно поминаа напредни курсеви за обука.

Работно искуство: анестезиолог-реанимализатор на градскиот породилен комплекс, реаниматор на одделот за хемодијализа.

Информациите се составуваат и се дадени само за информативни цели. Погледнете го вашиот лекар на првиот знак на болест. Само-лек е опасно за здравјето!

Периферна полиневропатија

Периферна полиневропатија се карактеризира со оштетување на периферните нерви на горните и долните екстремитети. Постои чувство на печење, вкочанетост, болка, главно во текот на ноќта, чувство на "лази на лази."

Можна слабост во екстремитетите, нестабилност на одењето, нарушена сензација во рацете и нозете. Манифестациите на оваа форма на полиневропатија често се претходници на синдром на дијабетично стапало.

Автономна невропатија

Клиничките манифестации на автономна невропатија се разновидни, што доведува до значителни потешкотии во дијагнозата.

Кардиоваскуларна форма се јавува како резултат на оштетување на автономните нерви, обезбедувајќи инервација на кардиоваскуларниот систем. Како резултат на оштетување на вагусниот нерв, почнува да преовладува симпатичен ефект врз ритамот на срцето, се појавува брза чукање на срцето - тахикардија, која опстојува за време на вежбање и одмор, ортостатска хипотензија, епизоди на губење на свеста - синкопални состојби. Автономната кардиоваскуларна невропатија е главната причина за безболен миокарден инфаркт кај пациенти со дијабетес мелитус.

На гастроинтестинална форма невропатиите развиваат нарушувања на моторната и евакуациската функција на желудникот, гастропареза, гастроезофагеален рефлукс. Често се јавува дискинезија на жолчното кесе, болест на жолчното кесе, нарушувања на перисталтика.

Урогенитална форма манифестирано со повреда на тонот на мочниот меур и уретерите, нарушено мокрење, задржување или уринарна инконтиненција, намалена моќ. Инфекцијата на уринарниот тракт честопати се придружува. За респираторна форма карактеристични се епизоди на респираторна слабост, ноќна апнеа.

Патогенеза и класификација

Следниве фактори играат важна улога во патогенезата на DPN:

1. Микроангиопатија (функционални и / или структурни промени во капиларите одговорни за микроциркулацијата на нервните влакна).

2. Метаболички нарушувања:

• Активирање на политонскиот шант (алтернативен начин на метаболизам на гликоза, во кој се претвора во сорбитол (со употреба на ензимската алдоза редуктаза) и потоа во фруктоза, акумулацијата на овие метаболити доведува до зголемување на осмоларност на меѓуклеточниот простор).
• Намалување на нивото на мио-инозитол, што доведува до намалување на синтезата на фосфоинозитол (компонента на мембраните на нервните клетки), што на крајот придонесува за намалување на метаболизмот на енергијата и нарушено спроведување на нервниот импулс.
• Не-ензимска и ензимска гликација на протеини (глицирање на миелин и тубулин (структурни компоненти на нервот) доведува до демиелинација и нарушена спроводливост на нервниот импулс, глицирање на протеините на подрумската мембрана на капиларите доведува до нејзино задебелување и метаболички процеси во нервните влакна).
• Зголемен оксидативен стрес (зголемена оксидација на гликоза и липиди, намалување на антиоксидантната заштита придонесува за акумулација на слободни радикали кои имаат директен цитотоксичен ефект).
• Развој на автоимуни комплекси (според некои извештаи, антитела кон инсулин го инхибираат факторот на нервен раст, што доведува до атрофија на нервните влакна).

Врската помеѓу различните фактори на патогенезата на DPN е прикажана на Слика 1.

Класификација и главни клинички манифестации на DPN

Дистална сензорна или сензимоторна невропатија

Со доминантна лезија на мали влакна:

• гори или остри болки во пукање,
• хипералгезија
• парестезија
• губење на болка или чувствителност на температурата,
• чирови на стапалото,
• недостаток на висцерална болка.

Со доминантно оштетување на големите влакна:

• губење на чувствителноста на вибрации
• губење на proprioceptive чувствителност,
• арефлексија.

Невропатија на лекови

Акутна невропатија на болка

Хронична воспалителна демиелинизирачка невропатија

• Нарушен ученички рефлекс.
• Нарушување на потење.
• Асимптоматска хипогликемија.
• Автономна гастроинтестинална невропатија:
• атонија на стомакот,
• атонија на жолчното кесе,
• дијабетична ентеропатија ("ноќна дијареја"),
• запек
• фекална инконтиненција.
• Автономна невропатија на кардиоваскуларниот систем:
• безболна миокардна исхемија,
• ортостатска хипотензија,
• нарушувања на срцевиот ритам
• ортостатска тахикардија,
• тахикардија на одмор,
• фиксна срцева фреквенција
• промени во деноноќниот ритам,
• намалена толеранција на вежбање.
• Автономна невропатија на мочниот меур.
• Автономна невропатија на репродуктивниот систем (еректилна дисфункција, ретроградна ејакулација).

Фокусни и мултифокални невропатии

• Окуломоторен нерв (III).
• Абдукција нерв (VI).
• Блок нерв (IV).

Асиметрична проксимална невропатија на долните екстремитети

• Асиметрична проксимална моторна невропатија.
• Болка во грбот, колковите, колената.
• Слабост и атрофија на флексија, адуктори и квадрицепс мускули на бутовите.
• Губење на рефлекс од тетивата на квадрицепс.
• Мали сензорни промени.
• Слабеење.

• Болката е локализирана во грбот, градите, желудникот.
• Намалена чувствителност или дисестезија.

• Компресија (тунел):
  • горниот екстремитет: медијален нерв во карпалниот тунел,
  • долен екстремитет: тибијален нерв, перонеален нерв.
• Некомпресиран

Третман и превенција на DPN

Главната цел на третманот и спречувањето на DPN е оптимизација на гликемиската контрола. Бројни студии спроведени во последниве години убедливо докажаа дека постигнувањето оптимално ниво на гликоза во крвта во рок од 1 ден го спречува развојот на манифестации на DPN. Најсовремен и компетентен третман на невропатија ќе биде неефикасен без постојана компензација за дијабетес.

Познато е дека кај дијабетес има недостаток на многу витамини и елементи во трагови, меѓутоа, за третман на ДПН, најважна улога се игра со елиминирање на недостаток на витамини од групата Б. Неутропските витамини (група Б) се коензими кои се вклучени во разни биохемиски процеси, ја подобруваат енергијата на нервните клетки и го спречуваат формирањето на крајните производи глицирање на протеини. Подготовките на овие витамини се користат за лекување на DPN прилично долго време. Сепак, посебната употреба на секоја од витамините Б Б додава уште неколку инјекции или таблети на третман на пациенти, што е крајно незгодно. Лекот Неуромултивитис избегнува дополнителен внес на многу лекови, бидејќи една таблета, обложена со филм, веќе содржи:

• тиамин хидрохлорид (витамин Б1) - 100 мг,
• пиридоксин хидрохлорид (витамин Б6) - 200 мг,
• цијанокобаламин (витамин Б12) - 0,2 мг.

Тиамин (витамин Б1) во човечкото тело како резултат на процесите на фосфорилација се претвора во кокарбоксилаза, што е коензим вклучен во многу реакции на ензими. Тиамин игра важна улога во метаболизмот на јаглени хидрати, протеини и масти, е активно вклучен во процесите на нервна ексцитација во синапсите.

Пиридоксин (витамин Б6) е неопходен за нормално функционирање на централниот и периферниот нервен систем. Во фосфорилизирана форма, тоа е коензим вклучен во метаболизмот на аминокиселините (декарбоксилација, трансаминација, итн.). Делува како коензим на најважните ензими кои делуваат во нервните ткива. Учествува во биосинтезата на многу невротрансмитери, како што се допамин, норепинефрин, адреналин, хистамин и γ-аминобутирична киселина.

Цијанокобаламин (витамин Б12) е неопходен за нормално формирање на крв и созревање на еритроцити, а исто така е вклучен во голем број биохемиски реакции кои обезбедуваат витална активност на организмот: при трансфер на метилни групи (и други фрагменти со еден јаглерод), во синтеза на нуклеински киселини, протеини, во размена на аминокиселини, јаглехидрати, липиди. Има корисен ефект врз процесите во нервниот систем (синтеза на нуклеински киселини и липиден состав на цереброзиди и фосфолипиди). Коензимските форми на цијанокобаламин - метилкобаламин и аденозилкобаламин се неопходни за репликација и раст на клетките.

Студиите за состојбата на периферниот нервен систем кај пациенти со дијабетес тип 2 покажаа дека невромултивитис има значително позитивен ефект врз тактилната и вибрационата чувствителност на стапалата, а исто така значително го намалува интензитетот на синдромот на болка. Ова укажува на намалување на ризикот од развој на трофични чирови на стапалото и зголемување на квалитетот на животот на пациентите со дистален DPN. Исто така, треба да се забележи погодност за спроведување на курс на лекување на амбулантска основа, бидејќи лекот не бара парентерална администрација.

Алфа-липоична киселина е коензим на клучните ензими од циклусот Кребс, кој ви овозможува да го вратите енергетскиот баланс на нервните структури, како и антиоксиданс (како природен оксидирачки агенс), што овозможува да се спречи понатамошно оштетување на нервните структури и да се заштити нервното ткиво од слободни радикали. Првично, за 2-3 недели. (минимален курс - 15, оптимално - 20) α-липоична киселина е пропишана како дневна инфузија на капловска инфузија од 600 мг на ден. Последователно, тие преминуваат на земање таблети кои содржат 600 мг а-липоична киселина, 1 таблета на ден за 1,5-2 месеци.

За третман на болна форма на DPN, на горенаведените лекови може да се додадат едноставни аналгетици, нестероидни антиинфламаторни лекови (ацетилсалицилна киселина, парацетамол). Меѓу нив, вреди да се напомене лекот Neurodiclovit, кој содржи диклофенак и витамини од Б (Б1, Б6, Б12), кој има изразен аналгетски, антиинфламаторно и антипиретично дејство.

Прикажана е употреба на такви групи на лекови како трициклични антидепресиви (амитриптилин 25–50–100 мг во текот на ноќта), габапентин (почетна доза - 300 мг, зголемување за 300 мг на секои 1-3 дена, максимална доза - 3600 мг), прегабалин (почетна доза) - 150 мг, се зголеми на 300 мг за 3-7 дена, максимална доза - 600 мг (поделена на 2-3 дози)), дулоксетин (почетна доза - 60 мг 1 р / ден), понекогаш се зголемуваат до 60 мг 2 р. / ден, максималната доза е 120 мг).

За третман на автономна гастроинтестинална невропатија се користат:

• со атонија на желудникот: цисаприд (5-40 мг 2-4 стр. / ден 15 минути пред јадење), метоклопрамид (5-10 мг 3-4 стр. / ден), домеридон (10 мг 3 стр. / ден),
• со ентеропатија (дијареја): лоперамид (првата доза е 2 мг, потоа 2-12 мг на ден до фреквенција на столицата од 1-2 стр / ден, но не повеќе од 6 мг за секои 20 кг тежина на пациентот за 1 ден).

За третман на автономна невропатија на кардиоваскуларниот систем (тахикардија во одмор), се користат кардиоелективни β-блокатори, блокатори на калциумови канали (на пр. Верапамил, Дилтиазем Ланахер).

За третман на еректилна дисфункција, се користат инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (ако нема контраиндикации), интракавернозна администрација на алпростадил, протетика, психолошко советување.

За општа превенција на хиповитаминоза и компликации, на пациенти со дијабетес им се препишуваат мултивитамински препарати. Во овој случај, администрацијата на Б витамини во терапевтски дози (Неуромultвитис) е исто така ефикасна.

Погледнете го видеото: Симптоми, дијагноза, превенција и третман за вирусната инфекција Хепатитис А - жолтица (Ноември 2024).