Медицинска историја

Целосно име болен

Клиничка дијагностика, дијабетес мелитус тип II, умерена, субкомпензирана.

Возраст: 62 години.

Постојан престој:

Социјален статус: пензиониран

Датум на прием: 29.09.2005 година

Датум на надзор: 1 септември 2005 година - 9.09.2005 година

1. Поплаки за слабост, замор, вртоглавица, жед, чешање на кожата, сува кожа, вкочанетост на екстремитетите периодично.

2. Тој се смета себеси за пациент од мај 2005 година. Дијабетес мелитус за прв пат е откриен во пост-инфарктниот период, кога таа добила третман за миокарден инфаркт, а шеќерот во крвта му е покачена. Од мај 2005 година, пациентот бил однесен во диспанзерот, бил пропишан третман (дијабетес 30 мг). Хипогликемичните лекови добро толерираат.

3. Покрај дијабетес, пациентот страда и од болести на кардиоваскуларниот систем: хипертензија 5 години, во мај 2005 година претрпел миокарден инфаркт.

4. Роденото второ дете. Расте и развива според возраста. Во детството, таа страдала од сите детски инфекции. Таа работеше како сметководител, работа поврзана со ментален стрес. Немаше хируршки интервенции. Склони кон настинки. Меѓу роднините на пациентите со дијабетес мелитус не е. Семејството има опуштена атмосфера. Нема лоши навики. Менструацијата од 14 години, се одвиваше редовно. Материјалните услови за живеење се задоволителни. Ivesивее во удобен стан.

Општа состојба на пациентот: задоволителна.

Висина 168 см, тежина 85 кг.

Изразување на лицето: значајно

Кожа: нормална боја, умерена влага на кожата. Тургор намали.

Тип на коса: женски тип.

Видлива мукозна розова, умерена влажност, јазик - бел.

Поткожно масно ткиво: високо развиено.

Мускули: степенот на развој е задоволителен, тонот е зачуван.

Зглобови: болно на палпација.

Периферни лимфни јазли: не зголемени.

- Облик на градите: нормостенија.

- Град: симетричен.

- Ширината на меѓуребрените простори е умерена.

- Епигастричниот агол е исправен.

- Сечилото на рамото и јаглеродот се слаби.

- Вид на дишење на градите.

- Број на респираторни движења во минута: 18

- Палпација на градите: градите се еластични, гласно треперење е исто во симетрични области, безболно.

Компаративна перкусија: јасен пулмонален звук на симетрични делови на градите.

Ширината на полињата во Краинг е од 8 см од двете страни.

Горна предна височина

3 см над клавикулата

3 см над јаглеродот

Апекс висина

7 цервикален пршлен

7 цервикален пршлен

По должината на стерналната линија

Горниот раб 4 ребра

Во средина - клавикуларна линија

На предната аксиларна линија

Во средната аксиларна линија

На задната аксиларна линија

По должината на скапуларната линија

По должината на вертебралната линија

Спинзорен процес X гради. пршлен

Спинзорен процес X гради. пршлен

Екскурзија за дишење на долниот раб на белите дробови: по должината на задната аксиларна линија 1,5 см на вдишување, на издишување - 1 см.

Се слуша везикуларно дишење, не се открива бучава на плеврално триење.

Кардиоваскуларен систем.

Инспекција: Звуците на срцето се придушени, ритмички, отчукувања на срцето-72 отчукувања / мин. Пулс на задоволително полнење и напнатост. HELL.-140/100 mm. жива Трофејот на ткивата на долните екстремитети е нарушен како резултат на дијабетична макроангиопатија.

- апикалниот импулс се наоѓа во 5-тиот меѓуребрениот простор 1,5-2 см странично на левата средноклавикуларна линија (нормална јачина, ограничена).

- Пресек на релативна досада на срцето: 12-13 см

- Ширина на васкуларната сноп: 6-7 см, 2 меѓуребрениот простор лево и десно (одговара на ширината на градната коска)

- Конфигурација на срцето: нормално.

4 меѓуребрениот простор 1 см десно од работ на градната коска

4 меѓуребрениот простор на левиот раб на градната коска

5 меѓуребрениот простор 1,5-2 см латерално на левата средноклавична линија

Од апикалниот импулс, преместете се во центарот (медијална 2,5 см)

Парастернална линија 3 меѓуребрениот простор

Парастернална линија 4 меѓуребрениот простор

Усните се бледо розова, малку влажна, нема пукнатини или улкуси. Мукозните мембрани се бледо розова, влажна, патолошки промени не беа откриени. Јазикот е розов, влажен, со белузлав цут, папилите се добро развиени. Непцата се розови во боја, без крварење и чиреви.

Фаринксот: мукозната мембрана е бледо розова, крајниците не се хиперемични, малку зголемени, лаковите и јазикот не се хиперемични. Нема рации. Задниот wallид без патолошки промени.

Плунковните жлезди не се зголемени, безболна, кожата во пределот на жлездите не е сменета, болка при џвакање и голтање.

Абдоменот е нормален во форма, симетричен, не отечен, нема испакнати страни, доделување, видлива пулсираност. Абдоминалниот wallид е вклучен во чинот на дишење, нема лузни, нема видлива перисталтика. Со ударност и удирање по целата површина - тимпаничен звук, болка, напнатост на абдоминалниот ид, флуктуација е отсутен.

Со површна палпација, затегнатоста на абдоминалниот isид е отсутен, болка не е забележана, нема консолидација. Симптом бранови, симптом Мендел, симптом Шчеткин-Блумберг се негативни.

Со посебна палпација, не постои различност помеѓу мускулите на ректусот абдоминис. Аускултација: цревната подвижност е нормална.

На преглед, црниот дроб не е зголемен. Со длабока лизгачка методичка палпација според Образцов-Стражешко долж десната средноклавикуларна линија, долниот раб на црниот дроб не се испакнува од под долниот скапоцен лак. На палпација, работ на црниот дроб е остар, безболен, мек, површината е рамномерна и мазна.

На палпација, цистична точка, епигастрична зона, холедо-панкреасна зона, точка на френичен нерв, акромиска точка, точка на скапуларен агол, вертебрална точка се безболни.

Кога ударни: границите на црниот дроб

горниот - 6 меѓуребрениот простор по должината на средноклавикуларната линија.

долен - на десниот раб на костумниот лак.

Нема никаква болка со ударни и впечатливи.

Големина според Курлов:

n во средната линија - 6,5 см

n по должината на средноклавикуларната линија - 9 см

n по должината на левиот костумски лак - 5 см

Чаир: 1 пат за 2-3 дена. Запек често маки.

Слезина: нема видливо зголемување.

- горниот дел - 8 ребра

- долна граница - 1 см одвнатре од козметичкиот лак.

Димензии за ударни: должина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Слезината не е опиплива.

Од генитоуринарниот, нервниот, ендокриниот систем, нема отстапувања од нормата.

Врз основа на поплаки, клинички и лабораториски податоци, дијагнозата е направена: дијабетес мелитус тип 2, умерена, субкомпензирана, полиневропатија.

1.Општа анализа на урина и крв

2. Тест на крвта во БХ

3. Студија за постепен гликоза во крвта - секој втор ден. Гликемиски профил

4. Х-зраци на градите.

6. Висина, тежина на пациентот

7. Консултации на тесни специјалисти: офталмолог, невропатолог, дерматолог.

Податоци од лабораториски студии.

Општ тест на крвта 08/15/05

Црвени крвни клетки 4,6 * 10 12 / L

Хемоглобин 136 g / l

Индикатор за боја 0,9

Бели крвни клетки 9,3 * 10 9 / L

Општа анализа на урина 08/15/05

Дневна флуктуација на шеќер

1. на празен стомак 7,3 мг /%

2. по 2 часа 10,0 mmol / l

3. по 4 часа, 7,0 mmol / l

ДАЦ за сифилис “-„ 08/19/05

Не е откриена ХИВ инфекција 08/19/05

1. Офталмолог од 08.17.05

Aintsалби: трепеливи мушички пред очите, сензација на магла, заматени предмети, намалена визуелна острина.

Заклучок: дијабетична ангиоретинопатија.

2. Невролог на 08.19.05

Aintsалби: цртање, досадна болка, трнење сензација, гушавост, вкочанетост, треска, повремено грчеви во мускулите на потколеницата, замор на нозете при физички напор, нарушена чувствителност.

Заклучок: дистална полиневропатија

Оправдување на етиологијата и патогенезата.

Јас го поврзувам развојот на дијабетес мелитус тип 2 со професионална активност. Нервната напнатост, која беше олеснета со месечни, квартални, годишни извештаи и финансиска одговорност, стана главен етиолошки фактор што предизвика развој на болеста. Важна улога имаше и употребата на висококалорична храна со многу лесно сварливи јаглени хидрати, слатки, недостаток на растителни влакна и седентарен начин на живот на пациентот. Наведената природа на исхраната, физичката неактивност, факторот на стрес се меѓусебно поврзани и придонесуваат за нарушена секреција на инсулин и развој на отпорност на инсулин. Прогресивниот недостаток на инсулин и неговите активности станаа главна причина за метаболички нарушувања и клинички манифестации на дијабетес. Повреда на метаболизмот на јаглени хидрати се карактеризира со формирање на вишок на сорбитол, кој се акумулира во нервните завршетоци, мрежницата, леќи, придонесувајќи за нивно оштетување е еден од механизмите за развој на полиневропатија и катаракта забележани кај пациентот.

Тип 2 дијабетес мелитус, не-инсулин-зависен, суб-компензиран, умерен. Компликации: ангиореинопатија, дистална полиневропатија.

· Бројот на единици леб за пациентот на ден е 20 XE

Појадок 1 (5 XE):Кефир 250 мг

зовриена каша 15-20 g

Zatrak 2 (2 XE):компот од суво овошје

Душо Факултет

Целосно име - Химочка Татјана Иванова

Возраст - 53 години.

Адреса: Киев ул. Семашко 21.

Место на работа: Притиснете ја издавачката куќа Украина

Датум на прием во клиниката: 02/06/2007.

За време на истражувањето, пациентот се жали на жед, сува уста, зголемување на количината на ослободена урина, чешање на кожата, неодамнешно слабеење од 7 кг и намалување на визуелната острина. Пациентот укажува на слабост, замор и замор при домашна работа, вртоглавица и главоболки придружени со зголемување на крвниот притисок, исто така се загрижувачки.

Пациентот открил дека има дијабетес тип II во 1998 година, кога започнала да чувствува жед, чешање, вкус на метал во устата, губење на тежината, зголемување на количината на урина и преглед на клиниката открила зголемување на гликемијата на 6,1 mmol / L. Локалниот терапевт даде препораки во исхраната и препиша глибенкламид. Во 2000 година, на преглед во клиниката е откриено гликемиско ниво од 8,2 mmol / L. Глукофагот беше пропишан за 3 таблети и корекција на диетата. Во 2003 година, пациентот бил рутински хоспитализиран во клиниката за ендокринологија, каде биле пропишани 8 единици на инсулин и администрација на iv на есполипон. На последното испитување на пациентот во клиниката, гликемијата достигна 13 mmol / l, и затоа пациентот беше хоспитализиран на 02/06/2007 година во клиниката за ендокринологија.

III.Историја на животот:

Родена е на 29 декември 1953 со полно работно време, израснато во семејство со поволни социјални услови. Во семејството таа порасна и беше воспитана со двајца помлади браќа. Периодот на пубертет беше неуреден, немаше одложување или забрзување на пубертетот. Менструацијата е воспоставена од 17 години, безболна, менопауза на 48 години. Нема повредени или операции. Таа страдаше од респираторни заболувања 1-2 пати годишно. Алергиската историја не е оптоварена. Не пуши, не злоупотребува алкохол, не зема лекови. Негираат ментални, сексуално преносливи болести, хепатитис, туберкулоза. Не се извршени трансфузија на крв. Немаше индустриски опасности. Наследноста не е оптоварена.

ДИГЕСТИВЕН СИСТЕМ.

Нема болка и чувство на печење на јазикот; сувата уста е грижа. Апетитот е намален. Стравот од јадење е отсутен. Голтањето и минувањето храна преку хранопроводот е бесплатно. Горушица, без пролет. Гадење и повраќање се отсутни. Подуеност не е. Столчето е редовно, независно, еднаш дневно. Нема нарушувања на столицата (запек, дијареја). Лажните болни нагони на стол не се мачат. Изметот е густ, со вообичаен мирис, без нечистотии од слуз, крв, гној, остатоци од недогорена храна. Горење, чешање, болка во анусот. Нема крварење од ректумот.

УРИНАРЕН СИСТЕМ.

Болката во лумбалниот предел не пречи. Честото, бесплатно мокрење не е придружено со болки, гори, болка. Преовладува дневната диуреза. Бојата на урината е светло жолта, транспарентна. Нема присилно мокрење. Се ослободуваат околу 1,5 литри урина дневно. Симптомот на Пастертаски е негативен.

Медицинска историја

Според пациентот, пред 2 години, за време на рутински преглед, утврдено е зголемено ниво на гликоза во крвта (7,7 mmol / l).

Лекарот препорача дополнителен преглед, тест за толеранција на јаглени хидрати.

Ената ги игнорираше препораките на лекарот, продолжи да го води истиот животен стил, во врска со зголемениот апетит, добила 20 килограми тежина. Пред околу еден месец се појави недостаток на здив и болка во градите, почна да забележува зголемување на крвниот притисок до 160/90 mm Hg.

По препорака на сосед, таа на челото нанела лист од зелка со мед, вдишила парче компир супа и го зела Аспирин. Во врска со зголемената жед и зголемено мокрење (главно ноќе), таа побара лекарска помош.

ОПШТИ ИНСПЕКЦИЈА.

Висина - 170 см, тежина - 78 кг. Задоволителна состојба, јасна свест, активна позиција. Изразот на лицето е мирен. Телата е точна, одговара на возраста и полот. Нормостеник. Задоволителна исхрана на пациентот Кожа и видливи мукозни мембрани со нормална боја, сува, намалена тургор, без депигментација. Ноктите, косата не се менуваат. Окципиталните, задните цервикални, паротидните, субмандибуларните, субменталните, предните цервикални, супраклавикуларните, субклавијалните, аксиларните, лактот, поплитеалните и ингвиналните лимфни јазли не се палпирани. Мускулниот систем се развива задоволително за возраста на пациентот, мускулите се безболни, нивниот тон и јачина се доволни. Коските на черепот, градите, карлицата и екстремитетите не се менуваат, нема болка за време на палпација и перкусија, интегритетот не е скршен. Зглобовите се со нормална конфигурација, движењата во зглобовите се бесплатни, нема болка. Тироидната жлезда не е видлива. На единствениот и 1 прст на десното стапало е трофичен чир.

ИНСПЕКЦИЈА НА ГЛАВА.

Главата на вообичаената форма, мозокот и деловите на лицето на черепот се пропорционални. Надмоќните лакови се слабо изразени. Опаѓање на косата кај машки тип, мало губење на косата. Палпебралната пукнатина не е стеснета, учениците се со иста големина и форма, реакцијата на учениците на светлина е истовремена, униформа. Лакримација, конвергенција е отсутен. Носот не е деформиран. Усните се бледо розови, суви, без пукнатини. Вратот е симетричен, тироидната жлезда не е визуелно утврдена.

Аускултација на срцето

Звуците на срцето се придушени, аритмични. Се слушаат два тона, две паузи. Ритам на срцето 96 отчукувања / мин. На I и IV местата на аускултација тонот се слуша појасно. По природа, првиот тон е подолг и помал. На II, III, V точки на аускултација, II тон се слуша поизразно, повисок и пократок.

ИСТРАУВАЕ НА LИВОТОТ.

ИНСПЕКЦИЈА: Нема оток во десниот хипохондриум и епигастричен регион, нема проширување на вените на кожата и анастомозите и нема телеангиектазија.

ПАЛПАЦИЈА: Долниот раб на црниот дроб е заоблен, мазна, еластична конзистентност. Тоа испакнати од под работ на костимот лак, е безболно.

ПЕРКУЗИЈА: Горната граница е одредена со

Долниот раб по десната средноклавикуларна линија на ниво на долниот раб на костурниот лак, по должината на предната средна линија 4 см над папокот. Големината на црниот дроб е 12 х 10 х 9 см.

ЕНДОКРИНСКИ ГАЛИ

Тироидната жлезда не е видлива. Симптоми на хипертироидизам и хипотиреоидизам се отсутни. Промени во лицето и екстремитетите карактеристични за акромегалија не се отсутни. Нарушувања на телесната тежина (дебелина, исцрпеност) бр. Пигментацијата на кожата карактеристика на Адисон-болест не беше пронајдена. Фризурата се развива нормално, нема губење на косата.

Тела на сензори.

Пациентот забележува оштетување на видот. Слухот, мирисот, вкусот, допирот не се менуваат.

ОРГАНИ НА Внатрешната секретарка

Хипофизата и хипоталамусот: Среден раст. Забележува губење на тежината од 4 кг за 6 месеци. Анорексија и булимија се отсутни. Thед - пијте 3-4l вода на ден. Тироидната жлезда: не е видлива. Симптоми на хипертироидизам и хипотиреоидизам се отсутни. Апарат на панкреасот: Complалби за општа слабост.Полидипсија - 3-4 литри на ден. Слабите лекување на раните на нозете.

АНАНАНАСИС ВИТАЕ.

Роден во 1940 година на време. Во физичкиот и менталниот развој не заостанува. Почна да оди навреме, да зборува навреме. Тој започнал да оди на училиште од 7-годишна возраст. Условите за домување во детството и младоста се задоволителни. Храната е редовна, 3 пати на ден, количината на храна е доволна, квалитетот е задоволителен. Таа не е вклучена во физичко образование и спорт. Туберкулоза, вени. болести, болеста Боткин негира. Нема лоши навики. После 58 години, тој забележа флуктуации во крвниот притисок (120/80 - 130/90) и пароксизмална болка зад градната коска, во оваа прилика ги зема лековите Аделфан, Каптоприл, мононитрат Изобисида и Сустак форте. Во 1999 и 2003 година претрпел миокарден инфаркт. Во 1998 година, тој беше опериран на флегмон на стапалото. Од 1997 година доживува општа слабост, намалени перформанси и несоница. Од 1997 година - оштетување на видот.

Семејна историја: татко на возраст од 50 години му бил дијагностициран дијабетес тип 2.

Епидемиолошка историја: нема контакт со заразни пациенти, каснувања од инсекти, глодари.

Вообичаена интоксикација: не е забележана

Алергиска историја: нема алергиски манифестации.

Временска чувствителност и сезонска состојба: не беа пронајдени егзацербации на какви било болести, во зависност од годишните времиња.

СТАТУС ПРАТЕНИЦИ.

ОПШТИ ИНСПЕКЦИЈА.

Висина - 170 см, тежина - 78 кг. Задоволителна состојба, јасна свест, активна позиција. Изразот на лицето е мирен. Телата е точна, одговара на возраста и полот. Нормостеник. Задоволителна исхрана на пациентот Кожа и видливи мукозни мембрани со нормална боја, сува, намалена тургор, без депигментација. Ноктите, косата не се менуваат. Окципиталните, задните цервикални, паротидните, субмандибуларните, субменталните, предните цервикални, супраклавикуларните, субклавијалните, аксиларните, лактот, поплитеалните и ингвиналните лимфни јазли не се палпирани. Мускулниот систем се развива задоволително за возраста на пациентот, мускулите се безболни, нивниот тон и јачина се доволни. Коските на черепот, градите, карлицата и екстремитетите не се менуваат, нема болка за време на палпација и перкусија, интегритетот не е скршен. Зглобовите се со нормална конфигурација, движењата во зглобовите се бесплатни, нема болка. Тироидната жлезда не е видлива. На единствениот и 1 прст на десното стапало е трофичен чир.

ИНСПЕКЦИЈА НА ГЛАВА.

Главата на вообичаената форма, мозокот и деловите на лицето на черепот се пропорционални. Надмоќните лакови се слабо изразени. Опаѓање на косата кај машки тип, мало губење на косата. Палпебралната пукнатина не е стеснета, учениците се со иста големина и форма, реакцијата на учениците на светлина е истовремена, униформа. Лакримација, конвергенција е отсутен. Носот не е деформиран. Усните се бледо розови, суви, без пукнатини. Вратот е симетричен, тироидната жлезда не е визуелно утврдена.

ОСНОВНИ ОСНОВИ

ИНСПЕКЦИЈА НА REЕЛОТ НА ELLЕЛОТ:

статички: Градите се нормостен, симетрични, нема искривувања на 'рбетот. Супра- и субклавијалните фосии се умерено изразени идентични од обете страни. Сечилата на рамото се затегнати до градите. Ребрата се движат нормално.

динамичен: Вид на дишење на градите. Дишење плитки, ритмички, дишење стапка 20 / мин, и двете половини на градите симетрично учествуваат во чинот на дишење.

ПАЛПАЦИЈА НА МОНОТ ЦЕЛ:

Градите се отпорни, интегритетот на ребрата не е скршен. Нема болка во палпацијата. Интеркосталните простори не се прошируваат. Нема зголемување на треперењето на гласот.

ПЕРКУЗИЈА НА ELLЕЛО

компаративна ударна точка: Јасен пулмонален звук се слуша над пулмоналните полиња.

Топографска ударна точка:

Долната граница на десниот белите дробови е одредена од десната страна

Периостерска линија

VI меѓуребрениот простор

На десната средноклавикуларна

VII меѓуребрен простор

Долната граница на левиот бел дроб е одредена од лево

Висината на apices на белите дробови:

Ширина на полињата во Крениг:

АУСКУЛАЦИЈА НА ЛУНГИ.

Везикуларното дишење се слуша над пулмоналните полиња. Бронхијалното дишење се слуша над гркланот, душникот и големите бронхии. Бронховаскуларното дишење не се слуша. Отежнато дишење, без крепит. Зајакнување на бронхофонијата не е.

ОРГАНИ НА ЦИРКУЛАЦИЈА.

ИНСПЕКЦИЈА НА СЕРВИНА ПОДРАЧЈЕ:

Не е утврден срцевиот импулс, градниот кош на местото на проекцијата на срцето не се менува, апикалниот импулс не е визуелно утврден, нема систолен повлекување на меѓуребрениот регион на местото на апикалниот импулс, нема патолошки пулсирања.

Апикалниот импулс се одредува во V меѓуребрениот простор на левата средноклавикуларна линија на површина од околу 2,5 квадратни метри. видете Апикален импулс, отпорен, висок, дифузен, засилен. Срцевиот импулс не е опиплив, симптомот на „мачка purr“ е отсутен.

1. Границата на релативна досада на срцето се определува со:

1. Границата на апсолутна досада на срцето се определува со:

Аускултација на срцето

Звуците на срцето се придушени, аритмични. Се слушаат два тона, две паузи. Ритам на срцето 96 отчукувања / мин. На I и IV местата на аускултација тонот се слуша појасно. По природа, првиот тон е подолг и помал. На II, III, V точки на аускултација, II тон се слуша поизразно, повисок и пократок.

Истражување на главни садови.

Нема пулсирање на каротидните артерии, видливата пулсираност на цервикалните вени не е одредена. Венскиот пулс е негативен. На периферните артерии на стапалото, пулсацијата е остро ослабена.

Истражување на артериската пулс.

Пулсот е ист и кај двете радијални артерии: фреквенција 96 отчукувања / мин., Чести, полни, интензивни, големи, брзи, редовни. Недостаток на пулсот - 10. Васкуларниот wallид е запечатен. Крвен притисок 130/90.

ДИГЕСТИВНИ ТЕЛО.

Инспекција на усната шуплина.

Мукозната мембрана на усната шуплина и фаринксот е розова, чиста и сува. Јазикот е влажен со лесен слој, пупките за вкус се добро дефинирани. Агли на усните без пукнатини. Тонзилите не се испакнати поради палатинските лакови, лакуните не се длабоки, без одвојливи.

ИНСПЕКЦИЈА НА АБДОМЕН.

Предниот абдоминален ид е симетричен, учествува во чинот на дишење. Не е утврдена видлива цревна подвижност, хернијална испакнување и проширување на сафенозните вени на абдоменот. Видлива е пулсацијата на абдоминалната аорта.

ПОВРШИНА ПОДНЕСУВА ПАЛПАЦИЈА НА ANИВО.

На палпацијата, нема напнатост и болка во мускулите, абдоминалните мускули се умерено развиени, нема дивергенција на абдоминот на ректусот, папочната прстен не е зголемена и нема симптом на флуктуација. Симптом Шчеткина - Блумберг негативен.

Длабоко лизгање ПАЛПАЦИЈА НА ANИВО.

Сигмоидниот дебелото црево е палпиран во левиот илеален регион во форма на мазен, густ кабел, безболен, не татне по палпација. Дебелина од 3 см. Цекумот е палпиран во десниот илеален регион во форма на мазен еластичен цилиндер дебелина од 3 см, а не татнеж. Подвижен. Додатокот не е видлив. Нагорниот дел на дебелото црево е палпиран во десниот илеален регион во форма на безболен кабел широк 3 см, еластичен, мобилен, а не татнеж. Спуштачкиот дел од дебелото црево е палпиран во левиот илеален регион во форма на влакно од еластична конзистентност широк 3 см, безболно, мобилно, а не татнеж. Се утврдува по пронаоѓање на голема искривување на желудникот. Попречниот дебелото црево е palpated во левиот илеален регион во форма на цилиндар со умерена густина дебелина од 2 см, мобилен, безболен, не татнеж. Поголемата искривување на желудникот е одредена на 4 см над папокот во форма на валјак на еластична конзистентност, безболен, мобилен. Чуварот на вратата е палпиран во форма на тенок цилиндер на еластична конзистентност, со дијаметар од околу 2 см. Безболен е, не шупнува, е неактивен. Панкреасот не е видлив.

АБДОМИНАЛНА ПЕРКУЗИЈА:

Откриен е висок тимпаничен звук. Симптомот на Мендел е отсутен. Бесплатна течност или гас во абдоминалната празнина не е откриена.

АУСКУЛАЦИЈА НА АБДОМИНАЛОТ:

Бучавата на перитонеалното триење не е одредена. Откриени се звуците на интестинална подвижност во форма на татнеж.

ИСТРАУВАЕ НА LИВОТОТ.

ИНСПЕКЦИЈА: Нема оток во десниот хипохондриум и епигастричен регион, нема проширување на вените на кожата и анастомозите и нема телеангиектазија.

ПАЛПАЦИЈА: Долниот раб на црниот дроб е заоблен, мазна, еластична конзистентност. Тоа испакнати од под работ на костимот лак, е безболно.

ПЕРКУЗИЈА: Горната граница е одредена со

Долниот раб по десната средноклавикуларна линија на ниво на долниот раб на костурниот лак, по должината на предната средна линија 4 см над папокот. Големината на црниот дроб е 12 х 10 х 9 см.

Истражување на жолчниот меур:

При испитување на подрачјето на проекција на жолчното кесе на десниот хипохондриум во фаза на инспирација, не се пронајдени испакнувања и фиксација на оваа област. Theолчното кесе не е опипливо.

Истражување на слезината:

Не се утврдува палпација на слезината во лепезаста позиција и од десната страна.

ПЕРКУЗИЈА НА СЛИЦИТЕ.

УРИНАРНИ ОСНОВИ.

Со бимануларна палпација во хоризонтална и вертикална положба, бубрезите не се утврдени. Симптомот на Пастертаски е негативен од обете страни. Со ударни, мочниот меур е 1,5 см над срамната коска. Отсутни се аускултаторни шум над бубрежните артерии. Има ноќтура 1,6л.

Нерво-ментална сфера.

Свеста е јасна, интелектот е нормален, се чувствува депресивно. Меморијата е намалена. Сонот не е длабок, Нема нарушувања на говорот. Координацијата на движењата е нормална, одењето е бесплатно. Рефлекси се зачувани, конвулзии и парализа не се откриваат. Односите на работа и дома се нормални. Се смета себеси за дружеубиво лице.

ЕНДОКРИНСКИ ГАЛИ

Тироидната жлезда не е видлива. Симптоми на хипертироидизам и хипотиреоидизам се отсутни. Промени во лицето и екстремитетите карактеристични за акромегалија не се отсутни. Нарушувања на телесната тежина (дебелина, исцрпеност) бр. Пигментацијата на кожата карактеристика на Адисон-болест не беше пронајдена. Фризурата се развива нормално, нема губење на косата.

Тела на сензори.

Мирисот, допирот, слухот и вкусот не се скршени. Оштетување на видот

ПРИЛИМИНАРНА ДИЈАГНОЗА.

Врз основа на медицинската историја, поплаки за пациенти, податоци за објективен преглед, направена е прелиминарна дијагноза: дијабетес мелитус тип 2 (почетокот на болеста е 56 години, се карактеризира со лабилен тек, лесна клиничка слика, тешка жед, сува уста, тешка слабост, ненадејно слабеење, чести мокрење и сл.) влошување на здравјето, појава на вкочанетост на екстремитетите, губење на меморијата). Инсулин зависен (зема инсулин). Тешка форма (намален вид, трофични чиреви на нозете).

ПРИРАЧНИК ПЛАН.

1. Клиничка крвна слика + формула + IPT
2. Уринализа
3. Гликемиски профил.
4. Глукозурен профил.
5. Биохемиски тест на крвта
6. Уринализа според Нечипоренко.
7. ЕКГ, рефлексометрија
8. Флуорографија.
9. Консултации за кардиолог и преглед во просторијата. дијабетично стапало

ЛАБОРАТОРСКО ИСТРАУВАЕ

1. Клинички тест на крвта. 01/29/04

1. Општа анализа на урина 01/29/04

1. Биохемиски тест на крвта 29.01.04

1. Флуорографија 01/31/04 без видливи патологии.
2. ЕКГ 1.02.04

Ритам на синус. Ритам на срцето - 96 отчукувања / мин. Килијарна аритмија на мал бран, тахистистолна форма. Цитритрични промени во задната и страничната локализација. Хронична коронарна инсуфициенција.

1. Консултации за кардиолог 2.02.04

Заклучок: IHD: Ангина пекторис 3 функционална класа и одмор. Кардиосклероза на пост-инфаркција (1998, 2003 година). Атеросклероза на аортата, стеноична коронарна атеросклероза. Postinfarction атријална фибрилација, тахистистолна форма. Срцева слабост тип 2.

1. Анализа на урина според Нечипоренко 6.02.04

Црвените крвни клетки не беа откриени, белите крвни зрнца - 0,25 * 10 * 6 / л, цилиндрите не беа откриени.

1. Рефлексометрија 01/29/04

Рефлексите не се нарекуваат.

1. Испитување во канцеларијата на дијабетично стапало 01/30/04

Синдром на дијабетично стапало, невропатска форма, комплицирано со трофичен чир на 1 прст и ѓон на десното стапало, системско заздравување, микроангиопатија.

На состаноци: препарати алфа-липоични за вас, ангиопротектори, преливи, нега на стапала

1. Гликемиски профил

1. Глукозурски профил 01/30/04

ПОДНЕСУВАЕ НА КЛИНИЧКА ДИЈАГНОЗА.

При преглед на овој пациент со општи клинички методи, беа утврдени следниве симптоми:

поплаки за општа слабост, зголемен замор, намалени перформанси. Пациентот забележува губење на тежината, жед на вознемиреност. Намалување на меморијата има за вистински настани. Има вкочанетост во екстремитетите. Пациентот забележува оштетување на видот.

Болеста кај пациентот започна пред 8 години. Во тоа време, пациентот доживеал силна жед (пиела до 3 литри течност на ден), сува уста, сериозна слабост, брзо мокрење и нарушување на видот. Во оваа пригода, консултирајте се со доктор. Откриен е покачен шеќер во крвта. Понатаму забележува влошување на здравјето, вкочанетост на екстремитетите, оштетување на видот, губење на меморијата.

НА ОБЈЕКТИВНА СТУДИЈА:

На периферните артерии на стапалото, пулсацијата е остро ослабена. На единствениот и 1 прст на десното стапало е трофичен чир.

ЗА ДОПОЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИСТРАУВАЕ:

Гликемискиот профил покажува покачено ниво на шеќер. Според ЕКГ: цилијарна аритмија на мал бран, тахистистолна форма. Цитритрични промени во задната и страничната локализација. Хронична коронарна инсуфициенција. Според заклучокот на кардиологот: корорнарна срцева болест: Ангина пекторис 3FK напон и одмор. Кардиосклероза на пост-инфаркција (1998, 2001). Атеросклероза на аортата, стеноична коронарна атеросклероза. Postinfarction атријална фибрилација, тахистистолна форма. Срцева слабост тип 2.

РАЗЛИЧНА ДИЈАГНОЗА

Дијабетес мелитус тип 2 се разликува од дијабетес тип 1 и дијабетес инсидидус:

За разлика од дијабетес тип 2, дијабетес тип 1 е предизвикан од намалување на производството на инсулин во панкреасот Б-клетки, како резултат на автоимун процес на вирусна или генетска етиологија. Овој вид дијабетес обично се јавува пред 30-годишна возраст. Овој вид дијабетес се карактеризира со акутен почеток, лабилен тек, изразена клиника, склоност кон кетоацидоза, губење на тежината, микроангиопатии и подложност на третман на инсулин.

Дијабетес инсипидус е предизвикан од апсолутен или релативен недостаток на вазопресин и се карактеризира со полидипсија и полиурија урина со мала релативна густина. Покрај тоа, дијагнозата се заснова на отсуство на зголемување на релативната густина на урината за време на тестот со суво јадење, висока осмоларност на плазмата, позитивен дефект на питутрин и мала содржина во централната форма на АДХ-болест во плазмата.

КЛИНИЧКА ДИЈАГНОЗА

Пациентот има дијабетес тип 2 (Ова ни го кажуваат податоците за историја - почеток на болеста на 56 години, генетска предиспозиција, клинички манифестации: силна жед, сува уста, силна слабост, ненадејно слабеење, брзо мокрење, оштетување на видот, лошо здравје, вкочанетост на екстремитетите, губење на меморијата, испрашување по органи и системи: поплаки за општа слабост, зголемен замор, намалена изведба, слабеење, жед, лабораториски податоци: хипергликемија), декомпензиран (Ова е она што ни го кажува гликемискиот профил: покачено ниво на шеќер за време на третманот.), тешка струја(оштетување на видот, трофични чиреви во нозете).

Покрај тоа, овој пациент има компликации:

Дијабетична ретинопатија, препролиферативна фаза: (оштетување на видот.)

Синдром на дијабетично стапало, невропатска форма (податоци за анкетата - трофичен улкус од 1 прст и стапала на стапалото.)

Дијабетична макроангиопатија (Атеросклероза на аортата, стенозирање на коронарна атеросклероза),

како и истовремени заболувања:

CHD: Ангина пекторис напон 3 ФК и одмор. Кардиосклероза на пост-инфаркција (1998, 2001). Атеросклероза на аортата, стеноична коронарна атеросклероза. Postinfarction атријална фибрилација, тахистистолна форма. Срцева слабост од типот 2

ПЛАН ЗА ТРЕТМАН

1. Режим на одделение
2. Диета број 9
3. Инсулинска терапија: Хумодар Б15 - 22 единици. наутро, 18 единици навечер.
4. Панкреатин 1 таб. 3p / ден (стимулатор на секреторен активност на панкреасот)
5. Табот Каптоприл 1/2. 2p / ден (хипотензивно)
6. Изосорбид 1 таб. 2p / ден (за олеснување на напади на ангина)
7. Табела 1/2 1p / ден (аналгезија, олеснување на процесите на повторување)
8. Сол. Кисели липоици 1% 2,0 v / m
9. Јазиче Трентал 1. 2 r / ден (ангиопротектор)
10. Завои на десното стапало

Д.С. 1 таб. 3 р / ден

Д.С. 1/2 таб 2 р / ден

1. Rp .: Таб. Isosorbidi mononitratis 0,02 N. 40

Д.С. 1 таб. 2 р / ден после јадење

Д.С. На ½ табот 1r / ден

1. Рп .: Сол. Кисели липоици 1% 2,0

D.t.d.N.10 во ампул.

1. Во / m 2 ml 1r / ден капе
2. Rp .: Таб. Трентали 0,4 N20

Д.С. 1 таб 2 р / ден

1. Rp .: Insulini „Humodar B15“ 10ml (1ml = 40ED)

1. 22 секој - наутро, 18 единици. - вечер субкутано.
2. Составот на диетата број 9

Енергетска вредност 2400 kcal. Фракционална исхрана 5-6 пати на ден.

Прво појадок 25%, втор 8-10%, ручек 30-35%, попладне закуска 5-8%, прва вечера 20%, втора вечера 5%.

Број на производи на ден: црн леб 150 гр, пченица леб 100 гр, компири 150 гр, зеленчук 500 гр, путер 20 г, урда 100 гр, павлака 30 г, кефир 200 гр, овошје (освен грозје) 200 гр, јајце 2 парчиња., растително масло 20 гр, брашно 40 гр.

3.02.04 Задоволителна состојба, јасна свест, општа слабост, нормален апетит, ноќност 1.6л, сува кожа, нормална боја, везикуларно дишење, стапка на дишење 18 / мин., Без отежнато дишење, срцеви звуци аритмични, без бучава, AT 120/75, Ps 96 отчукувања / мин , Ритам на срцето 106, дефицит на пулсот 0, ПС на двата аа. dorsalis pedis е ослабен, јазикот е влажен, не е обложен, абдоменот е мек, безболен на палпација, црниот дроб е зголемен за 1 см, болка во нозете, t = 36,6 * C. Дозата на инсулин е непроменета. Контрола на гликемија - наутро - 6,1, во попладневните часови - 14,1, во вечерните часови - 11,8 mmol / l. Глукозурната контрола е негативна.

10.02.04 Тој е во задоволителна состојба, јасна свест, главоболка во пределот на голема мала глава, нормален апетит, ноќница 1,2 л, сува кожа, нормална боја, везикуларно дишење, 18 мин / ч, без отежнато дишење, звуците на срцето се аритмични, нема бучава, AT 140/90, Пс 94 отчукувања / мин., Отчукувања на срцето 104, дефицит на пулсот 10, влажен јазик, без обложени, абдомен мек, безболен на палпација, црниот дроб се зголеми за 1 см, болката во нозете се намали, t = 36,7 * C. Дозата на инсулин е непроменета. Контрола на гликемија - наутро - 6,2, во попладневните часови - 9,0, во вечерните часови - 7,3 mmol / l. Глукозурната контрола е негативна.

Анамнеза на животот на пациентот

Дијабетесот се плаши од овој лек, како оган!

Само треба да аплицирате ...

Роден на 15 јули 1952 година, прво и единствено дете во семејството.

Мајчината бременост беше нормална. Таа доеше.

Социјалните услови се забележуваат како задоволителни (приватна куќа со сите удобности). Добиле вакцинации според возраста. На 7-годишна возраст отидов на училиште, имав просечни перформанси. Имала сипаници и сипаници.

Пубертетскиот период беше неуреден, првата менструација беше стара 13 години, редовна месечна, безболна. Менопауза на 49 години. Има 2 возрасни сина, бременоста и породувањето поминаа нормално, немаше абортуси. На возраст од 25 години, операција за отстранување на воспаление на слепото црево, нема повредени. Алергиската историја не е оптоварена.

Во моментот во пензија. Пациентот живее во задоволителни социјални услови, работел 30 години како продавач во слаткарница. Во исхраната преовладуваат нередовна исхрана, јаглени хидрати.

Родителите починале во старост, татко ми страдал од дијабетес тип 2, земал апчиња за намалување на шеќерот. Алкохолот и лековите не се консумираат, пуши по една кутија цигари дневно. Не одев во странство, не бев во контакт со заразни пациенти. Одбиена е историја на туберкулоза и вирусен хепатитис.

Општ преглед

Состојба на умерена сериозност. Нивото на свесност е јасно (GCG = 15 поени), активно, соодветно, достапно за продуктивен контакт. Висина 165 см, тежина 105 кг. Хипершенска физика.

Кожата е бледо розова, чиста, сува. Видните мукозни мембрани се розови, влажни.

Тургорот за меко ткиво е задоволителен, микроциркулаторните нарушувања не се изречени. Зглобовите не се деформирани, движење во целост, нема оток. Не треска. Лимфните јазли не се зголемени. Тироидната жлезда не е видлива.

Спонтано дишење низ природните дишни патишта, НПВ = 16 вртежи во минута, помошните мускули не се вклучени. Градите се симетрично вклучени во респираторниот циклус, има правилна форма, не е деформирана, е безболна на палпација.

Компаративна и топографска ударна патологија не е откриена (граница на белите дробови во нормални граници). Аускултаторно: везикуларно дишење, симетрично спроведено над сите белодробни полиња.

Во областа на срцето за време на прегледот, нема промени, апикалниот импулс не се визуелизира.

Пулсот е палпиран на периферните артерии, симетрично, добро полнење, отчукувањата на срцето = 72 вртежи во минута, крвниот притисок 150/90 mm Hg Со ударни, границите на апсолутна и релативна срцева досада се во нормални граници. Аускултаторно: звуците на срцето се придушуваат, ритамот е точен, патолошките звуци не се слушаат.

Јазикот е сув, покриен со бела обвивка во коренот, чинот на голтање не е скршен, небото е без карактеристики. Абдоменот е зголемен во обем поради поткожното масно ткиво, учествува во чинот на дишење. Нема знаци на хипертензија на порталот.

Со површна палпација на хернијалните испакнувања и болка не беше забележано.

Симптом Шчеткина - Блумберг негативен. Длабоката лизгачка палпација е тешка поради вишокот на поткожни маснотии.

Според Курлов, црниот дроб не е зголемен, на работ на лажниот лак, палпацијата во жолчното кесе е безболна. Симптомите на Ортнер и Георгиевски се негативни. Бубрезите не се видливи, мокрењето е бесплатно, диурезата е зголемена. Невролошки статус без карактеристики.

Анализа на податоци и специјални студии

За да се потврди клиничката дијагноза, се препорачуваат голем број на студии:

• клинички тест на крвта: хемоглобин - 130 g / l, еритроцити - 4 * 1012 / l, индикатор за боја - 0,8, ESR - 5 mm / h, бели крвни клетки - 5 * 109 / l, прободени неутрофили - 3%, сегментирани јадра - 75%, еозинофили - 3 %, лимфоцити -17%, моноцити - 3%,
• уринализа: боја на урина - слама, реакција - алкална, протеинска - не, глукоза - 4%, бели крвни клетки - не, црвени крвни зрнца - не,
• биохемиски тест на крвта: вкупен протеин - 74 g / l, албумин - 53%, глобулин - 40%, креатинин - 0,08 mmol / литар, уреа - 4 mmol / l, холестерол - 7,2 mmol / l, гликоза во крвта 12 mmol / l.

Препорачано следење на лабораториските параметри во динамика

Инструментални податоци за истражување

Добиени се следниве податоци за инструментални студии:

• електрокардиографија: ритам на синус, знаци на хипертрофија на левата комора,
• рендген на градниот кош: белодробните полиња се чисти, синусите се слободни, знаци на хипертрофија на левото срце.

Се препорачува консултација со специјалисти како што се невролог, офталмолог и васкуларен хирург.

Оправдување на дијагнозата

Со оглед на поплаките на пациентот (жед, полиурија, полидипсија), медицинска историја (прехранбен вишок на јаглени хидрати), објективно испитување (зголемена телесна тежина, сува кожа), лабораториски и инструментални параметри (хипергликемија, глукозорија), може да се направи клиничка дијагноза.

Основно: дијабетес мелитус тип 2, умерен, субкомпензиран.

Истовремена: хипертензија 2 фази, 2 степени, висок ризик. Позадина: исхрана дебелина.

Препорачана хоспитализација во ендокринолошка болница за избор на терапија.

Режимот е бесплатен. Диета - табела број 9.

Модификација на животниот стил - губење на тежината, зголемена физичка активност.

Орални хипогликемични лекови:

• Гликлазид 30 мг 2 пати на ден, земен пред јадење, пијте со чаша вода,
• Глимепирид 2 мг еднаш, наутро.

Контрола на гликоза во крвта во динамика, со неефективноста на терапијата, транзиција кон инсулин.

Погледнете го видеото: EMRAH & ALISIA - DUSHO MOYA Емрах и Алисия - Душо моя, 2019 (Април 2024).